Экспертный анализ истории болезни киста яичника. История болезниПиосальпинкс слева. Эндометриоидная киста правого яичника. Данные лабораторных и инструментальных исследований

МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

Кафедра: акушерства и гинекологии лечебного факультета с курсом ФПДО

Заведующий кафедрой: академик РАМН, профессор Манухин И.Б.

Преподаватель: ассистент кафедры, кандидат медицинских наук Крапошина Т.П.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Ф.И.О.: К.Т.В.

Диагноз: Нарушенная левосторонняя трубная (ампулярная) беременность по типу трубного аборта. Киста левого яичника (4 см). Гемоперитонеум (70 мл)

Куратор: Мистер Фландерс

Дата курации:

Москва, 200? г.

Паспортные данные:

Ф.И.О.: К.Т.В.

Возраст: 31 год

Профессия, должность:

Дата поступления: 05.05.??

Группа крови, резус фактор:

Жалобы при поступлении: на кровяные выделения из половых путей, сильные постоянные боли внизу живота, головокружение, чувство общей слабости.

Жалобы на момент курации: на незначительные боли внизу живота и общую слабость.

Анамнез:

Наследственность: не отягощена.

Перенесенные заболевания: в детстве – корь, краснуха, грипп, ОРЗ.

Аллергоанамнез: аллергическая реакция на цитрусовые, шоколад.

Менструальная функция: менархе в 12 лет, цикл установился сразу по 5 дней через 28 дней, менструации умеренные, безболезненные. После начала половой жизни и родов характер менструаций не менялся. Дата последней менструации – 13-18 апреля 2002 г.

Секреторная функция: выделения из влагалища слизистые, умеренные, прозрачные, без запаха, жидкой консистенции, не раздражают окружающие ткани.

Половая функция: половая жизнь с 16 лет, регулярная, случайные половые связи отрицает, половое влечение и чувство удовлетворения нормальные, болей и крови во время и после полового акта до 01.05.02 не было, для предохранения от беременности муж использует презервативы.

Детородная функция: первый брак с 1990-года до настоящего момента, время от начала половой жизни до первой беременности – 4-ре года. 1-ая беременность – 1990 год, закончилась срочными родами, без патологии, родился живой мальчик, вес – 3300 г. Беременность, роды и послеродовый период протекали без особенностей.

Гинекологический анамнез: не отягощен.

Вредные привычки: отрицает.

История заболевания: считает себя больной с 01.05.??, когда вечером во время полового акта возникли резкие боли внизу живота. Через несколько часов боли прошли без приема лекарственных препаратов. 04.05.?? около 22.00 на 5 дней раньше предполагаемого срока очередной менструации появились умеренные кровяные выделения из половых путей, возникли резкие боли внизу живота. Лекарственные препараты не принимала. Ночью боли усилились, больная обратилась в службу скорой помощи и была доставлена в ГКБ № 68.

Данные объективного обследования:

Общее состояние средней степени тяжести. Сознание ясное.

Вес 70 кг, рост 168 см, температура тела 36,6С

Кожные покровы: бледно-розовые, без патологических высыпаний, умеренно влажные, тургор сохранен, ногти правильной формы, без патологических элементов, бледно-розового цвета.

Видимые слизистые: физиологической окраски, умеренной влажности, без патологических высыпаний.

Подкожная клетчатка: складка на животе и на уровне угла лопатки 2-3 см, отеков нет.

Лимфатические узлы: не пальпируются.

Молочные железы: мягкие, соски не втянуты.

Мышечная система: умеренно и равномерно развита, тонус сохранен, сила мышц в пределах нормы, безболезненны при пальпации, уплотнения в мышцах отсутствуют.

Костная система: деформации костей черепа, конечностей, позвоночника отсутствуют, безболезненны при пальпации.

Суставы: конфигурация не изменена, кожа над суставами нормальной окраски, безболезненны при пальпации, объем активных и пассивных движений в суставах осуществляется в полной мере.

Органы дыхания: дыхание через нос свободное, глубокое, ритмичное, форма грудной клетки нормостеническая, грудной тип дыхания, ЧД = 18/мин. Пальпация грудной клетки безболезненна, голосовое дрожание проводится одинаково в симметричные отделы грудной клетки. При перкуссии легких ясный перкуторный звук, границы легких соответствуют норме. При аускультации везикулярное дыхание над всей поверхностью легких, бронхофония в симметричных участках грудной клетки выслушивается одинаково.

Сердечно-сосудистая система: патологическая пульсация отсутствует, набухания сонных артерий и яремных вен нет. Пульс 76 удара в минуту, ритмичный, ненапряжен, удовлетворительного наполнения, одинаковый на симметричных артериях. АД 110/70 мм. рт. ст. Верхушечный толчок ограниченный, средней силы, локализованный на 1,5 см кнутри от левой сосковой линии. Границы сердца в пределах нормы, тоны сердца ясные, ритмичные, соотношение тонов сохранено во всех точках аускультации, без шумов.

Органы пищеварения: язык влажный, чистый, умеренно выражен сосочковый слой, язв и трещин нет, ротовая полость санирована, десны розового цвета, безболезненные, без патологических изменений, миндалины не увеличены, физиологической окраски, без налета. Живот правильной формы, симметричен, в акте дыхания не участвует, видимой перистальтики нет, подкожные вены не расширены. При пальпации живот мягкий, безболезненный, пальпируется сигмовидная кишка в виде безболезненного, умеренно плотного валика, урчит под рукой, остальные отделы кишечника не пальпируются. Свободной жидкости в брюшной полости нет. При аускультации кишечника выслушиваются умеренные перистальтические шумы, урчание в сигмовидной кишке. Стул регулярный, каждый день, оформленный, безболезненный, цвет каловый.

Печень: видимого увеличения и пульсации нет, при пальпации нижний край печени не выходит за край реберной дуги, безболезненный, размеры по Курлову 9х8х7 см.

Желчный пузырь: не пальпируется, точка проекции желчного пузыря безболезненна.

Селезенка: визуально не определяется, не пальпируется, место проекции безболезненно.

Мочевыделительная система: область почек не изменена, почки и область проекции мочеточников не пальпируются, поколачивание по поясничной области безболезненно. Мочеиспускание свободное безболезненное.

Щитовидная железа не пальпируется, безболезненна. Оволосение по женскому типу.

Нервная и психическая сфера: сознание ясное, речь внятная. Больная правильно ориентирована во времени, месте и собственной личности. Настроение снижено. В контакт вступает неохотно. На вопросы отвечает односложно. Сон беспокойный. Со стороны 12 пар черепно-мозговых нервов патологии не обнаружено. Менингеальные симптомы отрицательные.

Гинекологическое исследование:

Состояние наружных половых органов: оволосение в области лобка и больших половых губ умеренно выражено, по женскому типу, промежность низкая, половая щель сомкнута, слизистая оболочка вульвы нормальной окраски, влагалищное отделяемое кровянистое, умеренное, состояние наружного отверстия уретры, парауретральных ходов, анального отверстия без особенностей.

Осмотр шейки матки и влагалища с помощью зеркал: влагалище рожавшей, слизистая чистая. Шейка матки цилиндрической формы, слизистая чистая, нормальной окраски, выделения из шеечного канала умеренные, кровянистые.

Двуручное исследование (влагалищно-брюшностеночное): влагалище цилиндрической формы, стенки эластичные, шейка матки цилиндрическая, тело матки в положении anteflexio, нормальных размеров, мягкой консистенции, чувствительна, своды свободные, выделения кровянистые, умеренные.

Предварительный диагноз:

Подозрение на нарушенную внематочную беременность.

План обследования :

    Общий клинический анализ крови

    Биохимический анализ крови

    Кровь на RW, ВИЧ

    Общий анализ мочи

    Обзорная рентгенография грудной клетки и брюшной полости

    УЗИ органов таза

    Тест на беременность

Результаты обследований :

    Общий клинический анализ крови: Hb – 131 г/л, гемотокрит 40,0, Эр – 4,2 х 10 12 /л, Тр – 270х10 9 /л, Лейк – 7,3 х 10 9 /л, ПЯ – 9%, СЯ – 63%, Эоз – 4%, Баз – 1%, Мон – 4%, Лимф – 20%, СОЭ – 8 мм/ч

    Биохимический анализ крови: общий белок – 80 г/л, альбумины - 60%, Хс – 4,3 ммоль/л, общий билирубин – 14 ммоль/л, непрямой билирубин 14 ммоль/л, АСАТ – 45 ммоль/л, АЛАТ – 50 ммоль/л, глюкоза 5,0

Заключение: все показатели в пределах нормы.

    Кровь на RW, ВИЧ отрицательный

    Обзорная рентгенография грудной клетки и брюшной полости: легочные поля без изменений, корни структурные, синусы свободные, толстая кишка без уровня жидкости.

    Общий анализ мочи: Цвет - соломенно-желтый, Реакция – кислая, Удельный вес-1012 г\л, Прозрачная, Белок – нет, Глюкоза – нет, Эпителиальные клетки (плоские) - единичные в поле зрения.

    УЗИ: Мочевой пузырь наполнен, без особенностей. Размер матки 5,4х3,5х4х8см. Правый яичник 2,8х1,5х2,5см, мелкокистозной структуры. Левый яичник 3,4х2,2х2,7см, в нем тонкостенное жидкостное образование диаметром 1,7см, структура яичника кистозная. Жидкость в прямокишечно-маточном пространстве.

    Тест на ХГ положительный.

Заключение: учитывая положительный тест на ХГ, данные УЗИ (отсутствие плодного яйца в матке) для исключения диагноза внематочной беременности показана диагностическая лапароскопия.

    Диагностическая лапароскопия: Проведена премедикация р-ром Промедола 2% - 1,0 мл в/м, р-ром Атропина 0,1% - 1,0 мл в/м, р-ром Димедрола 1% - 1,2 мл в/м. Местная анестезия 0,25% раствор новокаина, 50 мл. Пневмоперитонеум 2,5 л. Троакар введен в левой нижней точке Калька. В малом тазу до 100 мл темной крови. Печень обычных размеров, цвета, формы. Желчный пузырь не напряжен. Передняя стенка желудка гладкая, блестящая. Видимые петли кишок, сальник, париетальная брюшина не изменены. Матка не увеличена, правильной формы. Правые придатки без особенностей. В проекции левых придатков объемное жидкостное образование 5х4х3см, плотное, синюшного цвета. Левая маточная труба не визуализируется.

Заключение: лапороскопическая картина перекрута ножки кисты левого яичника с признаками некроза.

Окончательный диагноз поставить не удается, так как при диагностической лапароскопии не визуализируется левая маточная труба.

Предварительный диагноз:

Учитывая жалобы (боль внизу живота, кровяные выделения из половых путей), данные объективного осмотра и дополнительных методов исследований (положительный тест на беременность, данных УЗИ и диагностической лапороскопии – объемное жидкостное образование в проекции левых придатков, жидкость в брюшной полости) можно поставить диагноз:

Нарушенная внематочная беременность. Перекрут ножки кисты левого яичника (?). Гидроперитонеум.

Лечение: Экстренное оперативное вмешательство (чревосечение).

Показания: нарушение кровообращения в левых придатках, постановка окончательного диагноза, выполнение оперативных действий в объеме, адекватном окончательному диагнозу.

Доступ: поперечный надлобковый разрез (чревосечение по Пфанненштилю)

Ход операции: После соответствующей обработки операционного поля произведен послойный разрез брюшной стенки, поперечный над лоном. При вскрытии брюшной полости обнаружены: гемоперитонеум 70 мл, левая маточная труба утолщена в ампулярном отделе до размеров 3 см, багрово-синюшного цвета, левый яичник изменен, киста 3-4 см.

Окончательный диагноз: Нарушенная трубная (ампулярная) беременность по типу трубного аборта. Киста левого яичника (4 см). Гемоперитонеум (70 мл).

Показаны оперативные действия в объеме: левосторнняя тубэктомия, цистэктомия, резекция левого яичника, аспирация крови из брюшной полости.

Дальнейший ход операции: На мезосальпингс, проксимальный отдел маточной трубы наложены зажимы, указанные образования отсечены, лигированы. Перитонизация за счет круглой связки матки. Резекция левого яичника, цистэктомия. Контроль гемостаза. Аспирация крови из брюшной полости, туалет брюшной полости. Реинфузия не проводилась. Брюшная полость послойно ушита. Кровопотеря 150 мл. Моча по катетеру светлая, 150 мл. Йод, асептическая наклейка.

Описание удаленного органа: Левая маточная труба расширена в ампулярном отделе до 3 см, багрово-синюшного цвета (признак некроза). Левый яичник изменен, киста 3-4см, содержимое кисты прозрачное, серозное.

План лечения в послеоперационном периоде:

    Постельный режим первые двое суток, следующие двое суток палатный режим, затем коридорный. Ранние физические нагрузки с постепенным увеличением (на вторые сутки можно садиться в постели, на третьи – вставать, на четвертые – ходить по палате, пятые – ходить по коридору и т.д.). ЛФК с первых суток.

    Обезболивание в послеоперационном периоде: наркотические анальгетики в течение первых трех суток, с интервалами 4 – 6 – 8 – 12 часов, в сочетании с антигистаминными и седативными препаратами, с целью потенцирования действия.

    Профилактика бактериальных осложнений: Ампиокс в таблетках по 0,5 каждые 6 часов курсом 5 дней.

    Профилактика грибковых заболеваний: Нистатин в таблетках по 500 тыс ЕД утром и вечером курсом 5 дней.

    Инфузионная терапия: объем инфузии определяется характером ЦВД и величиной диуреза, при сохраненной функции почек количество вводимой жидкости составляет 35 – 40 мл/кг массы тела в сутки, т.е. общее количество вводимой жидкости в сутки при нормальном мочевыделении не менее 50 мл/ч – 2-2,5 л. Инфузионная терапия включает: кристаллоиды (5%, 10% растворы глюкозы, 0,9% NaCl, раствор Рингера – Локка, лактасоль, йоностерил) – способствуют восстановлению энергетических ресурсов и электролитного обмена; плазмозамещающие коллоиды (реополиглюкин, 6% раствор крахмала HAES -СТЕРИЛ); белковые препараты (свежезамороженная плазма, 20% раствор альбумина).

    Препараты, улучшающие реологические свойства крови:

Гепаринотерапия (Фраксипарин d суточная = 0,4 мл 1раз/сут, п/к, курс 1щ дней) или Трентал 200 мг/сут + п. 5 (инфузионная терапия)

    Общеукрепляющая терапия: комплексные витамины и микроэлементы.

    Физиотерапия.

Дифференциальный диагноз:

    Острый аппендицит:

a) отсутствуют признаки беременности;

б) нет кровянистых выделений из половых путей;

в) жалобы на тошноту, рвоту, боли в правой подвздошной области, умеренное повышение температуры тела;

г) при пальпации живота отмечается болезненность в правой подвздошной области, напряжение мышц брюшной стенки, положительные симптомы Щеткина-Блюмберга, Ровзинга;

д) при влагалищном исследовании матка нормальных размеров, плотная, безболезненная, придатки не определяются, своды свободные;

е) отмечается лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышенное СОЭ.

    Перекрут ножки кисты или опухоли яичника.

а) в анамнезе имеются указания на наличие опухоли или кисты яичника;

б) нет задержки менструации;

в) отсутствуют признаки беременности;

г) при влагалищном исследовании опухоль или киста яичника контурируется более четко.

    Прерывание маточной беременности.

а) самопроизвольное нарушение маточной беременности происходит большей частью позже (между 8 и 12 неделями);

б) боли имеют схваткообразный характер и ощущаются главным образом внизу живота и в крестце;

в) при прерывании маточной беременности наружное кровотечение более выражено, чем болевой синдром, тогда как при эктопической беременности боль доминирует;

г) степень анемии соответствует количеству выделяющейся наружу крови;

д) при влагалищном исследовании матка увеличена соответственно сроку задержки менструации, цервикальный канал открыт, возможно выделение плодного яйца из полости матки;

е) наблюдается отхождение плацентарной ткани, характеризующейся наличием ворсинок, хорошо видимых простым глазом;

    Апоплексия яичника.

а) может возникнуть у женщины, не живущей половой жизнью;

б) прослеживается закономерность начала заболевания от фазы менструального цикла (как правило в дни, близкие к овуляции);

в) внутреннее кровотечение редко бывает значительным;

г) кровоизлияние в жёлтое тело обычно не вызывает очень сильных болей и шока, типичных для эктопической беременности;

д) маточного кровотечения обычно нет;

е) как правило, не бывает задержки менструации;

ж) нет признаков беременности.

У некоторых больных окончательный диагноз и дифференциация нарушенной яичниковой беременности устанавливаются лишь при гистологическом исследовании ткани, удаленной при резекции яичника.

    Обострившееся воспаление придатков матки.

а) задержки менструаций, как правило, не бывает;

б) объективные и субъективные признаки беременности отсутствуют;

в) биологические и серологические реакции на беременность отрицательные;

г) СОЭ ускорена, красная кровь нормальная, отмечается лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево;

д) повышение температуры тела;

е) боли носят более постоянный характер и ощущаются обычно в месте локализации процесса;

ж) живот напряжен, болезненный обычно с обеих сторон;

з) кровянистые выделения из половых путей бывают в очень редких случаях;

и) при влагалищном исследовании матка нормальной величины, плотная, придатки матки (чаще с двух сторон) утолщены, болезненны при пальпации, своды свободные, глубокие.

Этиология внематочной беременности:

А. Инфекция органов малого таза. Хронический сальпингит - частая находка (30-50%) при эктопической беременности. Часто внематочная беременность возникает у женщин с воспалительными заболеваниями органов малого таза.

1. Инфекционный процесс в слизистой оболочке маточной трубы ведёт к фиброзу и рубцовым изменениям, нарушающим транспортную функцию трубы из-за её сужения, формирования ложного хода, изменения реснитчатого эпителия и неполноценной перистальтики. Все эти особенности задерживают продвижение оплодотворённой яйцеклетки, способствуя её имплантации в трубе.

2. Хронические воспалительные заболевания органов малого таза обычно поражают обе маточные трубы. Частота повторной эктопической беременности во второй трубе составляет 10-15%.

Б. Сужение маточной трубы

1. Врожденные дефекты маточной трубы (например, дивертикулы и карманы).

2. Доброкачественные опухоли или кисты трубы.

3. Фибромиомы матки в области трубного угла.

4. Эндометриоз труб.

5. Околотрубные спайки, возникающие вторично при аппендиците или после операций на органах малого таза и/или брюшной полости.

6. Хирургические вмешательства на маточных трубах. Частота эктопической беременности выше после пластических операций на маточных трубах по поводу воспалительных заболеваний или восстановления их проходимости после перевязки.

В. Миграция оплодотворённой яйцеклетки. У большинства женщин жёлтое тело обнаруживают в яичнике на стороне, противоположной локализации эктопической беременности.

1. При внешней миграции (например, из правого яичника в левую маточную трубу через брюшную полость или наоборот) бластоциста успевает настолько увеличиться, что не проходит через узкий перешеек трубы.

2. Оплодотворённая яйцеклетка может также пройти через матку (внутренняя миграция) и попасть в противоположную трубу.

Г. ВМС. Часто эктопическая беременность возникает при использовании ВМС.

Д. Беременности, полученные путем экстракорпорального оплодотворения.

Патогенез:

В маточной трубе, брюшной полости и зачаточном роге матки нет мощной специфической слизистой, которая свойственна для обычного места имплантации - полости матки. Прогрессирующая внематочная беременность растягивает плодовместилище, а ворсины хориона разрушают подлежащую ткань, в том числе и кровеносные сосуды. Этот процесс может протекать с разной скоростью в зависимости от места локализации и сопровождается более или менее выраженным кровотечением.

Если плодное яйцо развивается в истмическом отделе трубы, то имеет место базотропный рост ворсин хориона, которые быстро разрушают все слои трубы. И уже к 4-6 неделе это приводит к разрыву трубы и массивному кровотечению.

Аналогично протекает беременность, локализованная в интерстициальном отделе трубы, однако в связи с большей толщиной мышечного слоя длительность существования такой беременности больше и достигает 10-12 недель.

При ампулярной локализации плодного яйца возможна имплантация плодного яйца в складки эндосальпингса. В этом случае рост ворсин хориона возможен в сторону просвета трубы. При этом вследствие антиперистальтики трубы возможно изгнание отслоившегося плодного яйца в брюшную полость, т.е. происходит трубный аборт. При закрытии фимбриального отдела трубы изливающаяся в просвет трубы кровь приводит к образованию гематосальпингса. При открытом просвете ампулы кровь, вытекая из трубы и сворачиваясь в области её воронки, может образовывать перитубарную гематому. При скапливании крови в Дугласовом пространстве образуется заматочная гематома, отграниченная от брюшной полости фиброзной капсулой.

В редких случаях плодное яйцо, изгнанное из трубы, не погибает, а имплантируется в брюшной полости и продолжает развиваться.

В определённых условиях возможно развитие яичниковой беременности, которая редко существует длительное время и приводит к разрыву плодовместилища, сопровождающегося значительным кровотечением.

Дневники:

Состояние больной средней степени тяжести, сознание ясное. Жалобы на незначительные боли в области операционной раны. Сама садится на кровать и встает. В легких везикулярное дыхание, ЧД = 16 в минуту. Тоны сердца ясные, шумов нет, АД = 110/70 мм рт. ст., ЧСС=PS=76 уд/мин, ритмичный, умеренного напряжения и наполнения. Живот мягкий, не вздут, болезненный в области операционной раны, физиологические отправления в норме.

Состояние больной средней степени тяжести, сознание ясное. Жалобы на незначительные боли в области операционной раны. Ходит по палате. Дыхание везикулярное, ЧД = 17 в минуту. Тоны сердца ясные, шумов нет, АД = 120/70 мм рт. ст., ЧСС=PS=72 уд/мин, ритмичный, умеренного напряжения и наполнения. Живот мягкий, болезненный в области операционной раны, физиологические отправления в норме. Послеоперационная рана в удовлетворительном состоянии.

Терапия: режим палатный, диета №15, назначения: см. лечение.

Прогноз:

Прогноз в отношении жизни и трудоспособности благоприятный. В отношении репродуктивной функции имеется высокий риск повторной эктопической беременности, что указывает на необходимость проведения вторичной профилакти.

Профилактика:

Профилактика внематочной беременности заключается в предупреждении абортов (применение противозачаточных средств, борьба с внебольничными абортами), воспалительных заболеваний, осуществлении мер по оздоровлению девочек и девушек, лечении инфантилизма, опухолей половых органов.

С целью профилактики повторной внематочной беременности необходимо тщательно проанализировать этиологию заболевания. При выписке после операции следует дать соответствующую справку в женскую консультацию, рекомендовать последующее лечение в зависимости от этиологии внематочной беременности.

Наиболее частой причиной возникновения внематочной (трубной) беременности является воспалительный процесс. В связи с этим с целью профилактики повторной трубной беременности (в оставшейся трубе) и восстановления генеративной функции целесообразно в ближайшее же время после операции провести противовоспалительное лечение (гидротубация, ультразвук, гальванофорез, грязи). При нарушении функции яичников показано лечение синтетическими прогестинами, общеукрепляющие мероприятия. Проведение реабилитации сразу после операции позволяет значительно снизить опасность повторной внематочной беременности, создает лучшие условия для последующей беременности.

При планировании беременности необходимы консультации и наблюдение у специалистов.

Эпикриз:

Больная К.Т.В. 1970 года рождения поступила по скорой помощи в ГКБ № 68 05.05.?? в 1 ч.10 мин. С жалобами на кровяные выделения из половых путей, сильные постоянные боли внизу живота, головокружение, чувство общей слабости. Из анамнеза стало известно что вечером 01.05.?? во время полового акта возникли резкие боли внизу живота, прошедшие через несколько часов без приема лекарственных препаратов. 04.05.?? около 22.00 на 5 дней раньше предполагаемого срока очередной менструации появились умеренные кровяные выделения из половых путей, возникли резкие боли внизу живота. Лекарственные препараты не принимала. Ночью боли усилились, больная обратилась в службу скорой помощи. При объективном обследовании грубой патологии не выявлено. При гинекологическом осмотре выявлены чувствительность тела матки, умеренные кровянистые выделения из половых путей. На основании полученных данных был поставлен предварительный диагноз: Подозрение на нарушенную внематочную беременность . Назначены и проведены дополнительные методы обследования, получены следующие данные: положительный тест на беременность; УЗИ – плодное яйцо в матке отсутствует, матка не увеличена, левый яичник 3,4х2,2х2,7см, в нем тонкостенное жидкостное образование диаметром 1,7см, структура яичника кистозная, жидкость в прямокишечно-маточном пространстве. На основании этих данных для исключения диагноза внематочной беременности была назначена и проведена диагностическая лапароскопия в экстренном порядке, получены следующие данные: лапороскопическая картина перекрута ножки кисты левого яичника с признаками некроза, левая маточная труба не визуализируется. В связи с недостаточным количеством полученных данных поставлен предварительный диагноз: Нарушенная внематочная беременность. Перекрут ножки кисты левого яичника (?). Гидроперитонеум. По показаниям (нарушение кровообращения в левых придатках, постановка окончательного диагноза, выполнение оперативных действий в объеме, адекватном окончательному диагнозу) проведено экстренное чревосечение по Пфанненштилю. При вскрытии брюшной полости обнаружены: гемоперитонеум 70 мл, левая маточная труба утолщена в ампулярном отделе до размеров 3 см, багрово-синюшного цвета, левый яичник изменен, киста 3-4 см. На основании этих данных поставлен окончательный диагноз: Нарушенная трубная (ампулярная) беременность по типу трубного аборта. Киста левого яичника (4 см). Гемоперитонеум (70 мл) и по показаниям выполнены оперативные действия в объеме: левосторнняя тубэктомия, цистэктомия, резекция левого яичника, аспирация крови из брюшной полости. Больная хорошо перенесла наркоз и операцию, состояние после операции стабильное. Назначена послеоперационная терапия (анальгетики, инфузионная, антибактериальная и противогрибковая терапия, средства улучшающие реологические свойства крови, витаминотерапия, физиотерапия). В настоящее время состояние больной средней степени тяжести, сознание ясное. Жалобы на незначительные боли в области операционной раны. Ходит по палате. Дыхание везикулярное, ЧД = 17 в минуту. Тоны сердца ясные, шумов нет, АД = 120/70 мм рт. ст., ЧСС=PS=72 уд/мин, ритмичный, умеренного напряжения и наполнения. Живот мягкий, болезненный в области операционной раны, физиологические отправления в норме. Послеоперационная рана в удовлетворительном состоянии. Терапия: режим палатный, диета №15, назначения: см. лечение.

Диагноз: Киста правого яичника.

Жалобы больного:

На нерегулярные и очень болезненные менструации. Боли локализуются внизу живота и имеют интенсивный характер.

Анамнез заболевания:

Считает себя больной с декабря 1997 года, т. к. больная отметила нарушение менструального цикла, которое проявлялось в том, что менструации задерживались на неделю или две, в первые дни менструации возникала очень сильная боль внизу живота, больная даже могла потерять сознание. 1.06.99. после того как во второй раз потеряла сознание(первый раз в предыдущую менструацию), экстренно поступила в ККБ, где был поставлен диагноз: Киста правого яичника. Врач рекомендовал хирургическое лечение. После купирования болей отправил домой и назначил время консультации. За это время должна была пройти менструация. Но когда больная приехала, то он ей сказал, что в операции необходимости нет, и был проведён курс лечения диклофенаком в течение 10 дней и «Дюфастоном» в течение 3 месяцев. Менструации были регулярными, безболезненными во время лечения, после отмены препарата снова нарушился менструальный цикл, и появились интенсивные боли. Обратилась на консультацию в ЦМР. С 10.03.99. по 26.03.99. прошла курс рассасывающей терапии в стационаре ЦМР. Были назначены: гентамицин, диклофенак, глюконат кальция, алоэ, аутогемотерапия, физиопроцедуры (электрофорез с лидазой). Было рекомендовано оперативное лечение. 7.04.99. поступила в ЦМР для хирургического лечения.

Анамнез жизни:

Наследственность не отягощена.

Родилась в срок. Вскармливалась естественно. Росла и развивалась в соответствии с полом и возрастом. Ходить начала в 11 мес. В психомоторном развитии не отставала от сверстников.

Из детских инфекций перенесла ветряную оспу, эпидемический паротит, часто болела ОРЗ.

Гемотрансфузии отрицает. Аллергических реакций не было.

В 1990 году произведена аппендэктомия, 1990 году и в 1993 – аденоидэктомия, 1995 год — выравнивание носовой перегородки. Операции прошли без осложнений.

Mensis с 12 лет, нерегулярные, продолжительность 7 дней, через 35 – 42 дня, болезненны в первые 2 дня с первой менструации, обильные. Последняя менструация 28.03.99.

Живёт половой жизнью с 18 лет вне брака. С начала половой жизни менструальная и выделительная функции не изменились. Противозачаточные средства не применялись.

Беременностей не было.

23.12.97. экстренно произведена операция по поводу разрыва кисты левого яичника, заживание шва вторичным натяжением.

Туберкулёз, ЗППП, вирусный гепатит, психические заболевания у себя и родственников отрицает.

Вредных привычек не имеет.

Условия труда и быта хорошие.

III . Данные объективного исследования.

Общий осмотр.

Состояние больной удовлетворительное. Положение активное. Сознание ясное. Температура тела 36,7 o С. Телосложение правильное, пониженного питания. Рост 165 см, вес 50 кг. Кожные покровы физиологической окраски, чистые, тургор нормальный. Кровоизлияний на коже и слизистых оболочках нет. Подкожно-жировая клетчатка развита слабо, мускулатура развита умеренно. Отёков нет. Лимфатические узлы не пальпируются. Щитовидная железа не визуализируется. Суставы безболезненны при активных и пассивных движениях, конфигурация их не изменена.

Органы дыхания.

Дыхание через нос не затруднено. Тип дыхания смешанный. ЧДД 16 в минуту. Форма грудной клетки нормостеническая, деформаций нет, при пальпации безболезненна. Перкуторно — ясный легочной звук. Аускультативно выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет.

Нижние границы лёгких:

Линии Справа Слева
Парастенальная V межреберье V межреберье
Срединно-ключичная VI ребро VI ребро
Передняя подмышечная VII ребро VII ребро
Средняя подмышечная VIII ребро VIII ребро
Задняя подмышечная IX ребро IX ребро
Лопаточная X ребро X ребро
Околопозвоночная Остистый отросток XI грудного позвонка

Сердечно-сосудистая система .

Выпячиваний и пульсации сонных артерий нет. Пальпаторно верхушечный толчок располагается в V межреберье на 1,5 см кнутри от срединно-ключичной линии. Сердечный толчок не определяется. Границы относительной и абсолютной сердечной тупости не изменены.

Поперечник сердца — 11 см. Конфигурация сердца не изменена.

Аускультативно . Тоны сердца громкие, ритмичные. Частота сердечных сокращений 70 ударов в минуту, патологические шумы не выслушиваются.

Пульс ритмичный, слабого наполнения и напряжения. АД — 120/70 мм.рт.ст.

Пищеварительная система.

Язык влажный, чистый. Зев нормальной окраски. Форма живота обычная. Видимая перистальтика отсутствует.

При поверхностной пальпации живот мягкий, зон повышенной кожной чувствительности нет; расхождения прямых мышц живота, феномен «мышечной защиты» отсутствуют; симптом Щёткина — Блюмберга отрицательный.

При глубокой методической пальпации: сигмовидная кишка прощупывается в виде урчащего валика, безболезненна; слепая кишка пальпируется в виде цилиндра толщиной в 2 пальца, безболезненна; подвздошная кишка урчит; поперечно-ободочная кишка легко передвигается вверх и вниз. Инфильтратов, опухолей нет.

Печень пальпируется у края рёберной дуги: край острый, поверхность гладкая, безболезненна. Размеры печени по Курлову 9см-8см-7см.

Желчный пузырь не пальпируется.

Поджелудочная железа и селезёнка не пальпируется.

Стул без особенностей.

Мочеполовые органы.

При осмотре поясничной области покраснения, припухлости не выявленно. Напряжения поясничных мышц нет. Симптом покалачивания отрицателен с обеих сторон. Мочевой пузырь не пальпируется. Дизурических расстройств нет.

Эндокринная система.

Щитовидная железа при осмотре не визуализируется. Вторичные половые признаки соответствуют возрасту и полу. Оволосение по женскому типу.

Нервная система.

Сознание ясное ориентирована в месте, времени и ситуации. Внимание устойчивое, память на текущие и прошлые события сохранена. Мышление логичное, речь последовательная. Менингеальные симптомы отрицательные. Патологии со стороны ЧМН, чувствительной и двигательной сфер не выявлено.

Гинекологическое исследование.

Наружные половые органы развиты правильно. Оволосение лобка по женскому типу, большие губы прикрывают малые половые губы, рубцов и деформаций нет. Слизистая входа во влагалище бело-розового цвета, уретра не изменена. Бартолиновы и парауретральные железы без особенностей.

В зеркалах: слизистая влагалища чистая, розового цвета, складчатость слизистой сохранена. Выделения слизистые. Шейка матки коническая, слизистая чистая, розового цвета. Наружный зев точечный.

Бимануальное влагалищно-брюшностенное исследование: слизистая влагалища складчатая, стенки растяжимые, рубцовых изменений нет. Матка в anteflexio, нормальной величины и формы, плотная, ограничено подвижная, безболезненная. Придатки слева тяжисты, справа и позади матки определяется опухолевидное образование 6х5 см тугоэластической консистенции, безболезненное. Своды свободные.

Предварительный диагноз и его обоснование.

На основании жалоб больной (на нерегулярные и очень болезненные менструации), анамнеза заболевания (считает себя больной с декабря 1997 года, когда менструации стали очень болезненными и нерегулярными, во время которых больная могла потерять сознание, ощущала слабость, головокружение, перемены настроения. 1.06.99. экстренно поступила в ККБ, где был поставлен диагноз: Киста правого яичника. Был проведён курс лечения диклофенаком, назначен «Дюфастон» в течение 3 месяцев. Менструации были регулярными, безболезненными во время лечения, после отмены препарата снова нарушился менструальный цикл, и появились интенсивные боли. Обратилась на консультацию в ЦМР. С 10.03.99. по 26.03.99. прошла курс рассасывающей терапии в стационаре ЦМР. Были назначены: гентамицин, диклофенак, глюконат кальция, алоэ, аутогемотерапия, физиопроцедуры (электрофорез с лидазой). Было рекомендовано оперативное лечение), анамнеза жизни (mensis с 12 лет, нерегулярные, продолжительность 7 дней, через 35 – 42 дня, болезненны в первые 2 дня с первой менструации, обильные; 23.12.97. экстренно произведена операция по поводу разрыва кисты левого яичника, заживание шва вторичным натяжением), результатов гинекологического исследования (придатки слева тяжисты, справа и позади матки определяется опухолевидное образование 6х5 см тугоэластической консистенции, безболезненное) можно поставить предварительный диагноз: КИСТА ПРАВОГО ЯИЧНИКА.

Данные лабораторных и инструментальных исследований.

  • Общий анализ крови 04.99 г.
Эритроциты 3.6х10 12 /л
Гемоглобин 118.5 г/л
Цветной показатель 0.9
Тромбоциты 300000
Лейкоциты 4.1х10 9 /л
Базофилы —
Эозинофилы 1 %
Нейтрофилы: Миэлоц. —
Юные —
Палочкоядерные 4 %
Сегментоядерные 65 %
Лимфоциты 23 %
Моноциты 7 %
СОЭ 15 мм/час
  • Общий анализ мочи 04.99г.
  • цвет светло жёлтый
  • реакция кислая
  • удельный вес 1017
  • прозрачность п/п
  • белок нет
  • сахар нет
  • ацетон нет

Микроскопия осадка.

  1. Эпителиальные клетки
  • Плоские 1-1-2 в п/з
  1. Лейкоциты 5-3-3 в п/з
  2. Эритроциты отр.
  3. Цилиндры 0-2-1 в п/з

Гиалиновые

Зернистые

  1. Кл-ки почечного эпителия отр.
  2. Слизь +++
  3. Бактерин отр.
  4. Соли отр.
  • МОР 04.99 г.

отрицательная

  • Мазок из влагалища 04.99 г.

Лейкоциты 8-12

Эпителиальные кл-ки 1-3

Флора — смешанная

  • Мазок на gn , trich

Отрицательный

  • исследование свёртывающей системы крови 04.99 г.

толерантность плазмы к гепарину – 7мин

рекальцинация плазмы – 15»W16»

протромбиновое время – 105»

степень тромботеста – 4 степень

фибринолитическая активность – 3 часа

общий фибриноген –2,6 г/л

фибриноген »В» – отриц.

  • Исследование крови на резус — принадлежность 7.04.99 г.

АВ (IV) Rh «+»

  • Глюкоза крови 04.99 г.

5,6 ммоль/л

  • Исследование сыворотки крови 04.99 г.

Биллирубин 17,101мкмоль/л

Общий белок 74 г/л

Белковые фракции — нет расстройства

Ритм синусовый, замедленный. Нормальное положение электрической оси. Замедленная внутрижелудочковая проводимость по правой ножке п. Гисса.

  • ЛОР-врач:

Перфорация носовой перегородки. Синехии н/носового хода.

  • Стоматолог:

Полость рта санирована.

Дифференциальный диагноз.

Фолликулярную кисту необходимо дифференцировать с серозной (цилиоэпителиальной) гладкостенной кистомой. Как и при кисте, так и при кистоме отмечаются боли в нижних отделах живота и в пояснице, а так же при относительно больших размерах или межсвязочно расположенные опухоли возникают дизурические явления. Но кистома чаще обнаруживается в возрасте 45 лет, тогда как киста возникает чаще в молодом возрасте. Киста при бимануальном исследовании имеет меньшие размеры, чем кистома. Кистома не обладает гормональной активностью, следовательно менструальный цикл при ней не нарушен, тогда как при кисте отмечается его нарушение. Но решающее значение в дифференциальной диагностике имеет гистологическое исследование. Так же фолликулярную кисту необходимо дифференцировать с субсерозной миомой на ножке. Миома чаще возникает у женщин 30 – 35 лет и старше, тогда как киста возникает чаще в молодом возрасте. При бимануальном влагалищно-брюшностенном исследовании у больных с миомой находят увеличенную и болезненную матку, а у нашей больной, в результате влагалищно-брюшностенного исследования определяется – матка нормальной величины, плотная, безболезненная. В крови при субсерозной миоме отмечают лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево и увеличение СОЭ, чего нет у данной больной. В процессе диагностического поиска возникает необходимость дифференцировки фолликулярной кисты от дермоидной. Дермоидная киста как и фолликулярная чаще встречается в молодом возрасте, симптомы этих заболеваний схожи. При влагалищном исследовании женщин с дермоидной кистой определяется опухолевидное образование неравномерной консистенции, с неровной поверхностью, которая как правило располагается сбоку и кпереди от матки и обладает большой подвижностью. А у нашей больной справа и позади матки определяется опухолевидное образование тугоэластической консистенции с гладкой поверхностью.

Окончательный диагноз и его обоснование.

На основании предварительного диагноза, проведённого дифференциального диагноза можно поставить окончательный клинический диагноз:

Киста правого яичника.

Этиология и патогенез данного заболевания.

Ретенционные кисты яичников представляют собой образование в результате накопления жидкости в соответствующей полости. Увеличение размеров кисты происходит не за счёт размножения клеточных элементов, а в результате накопления жидкости, являющейся транссудатом плазмы крови. Кисты яичников встречаются в любом возрасте, но чаще у молодых женщин. Фолликулярная киста яичника наблюдается наиболее часто.

Патогенез связан со снижением эстрогенной функции яичников, что приводит к возрастанию уровня гонадотропных гормонов, при чём изменяется соотношение между ЛГ и ФСГ в сторону повышения уровня последнего. Также имеют значение воспалительные процессы.

Фолликулярная киста в своём развитии проходит несколько стадий. Под влиянием ФСГ фолликулы в яичниках увеличиваются в размерах. Один из фолликулов увеличивается особенно значительно. Образоваавшеяся киста растёт за счёт полости фолликула. Кисты могут образовываться из атрезированных и персистирующих фолликулов. Полость кисты заполнена гомогенным светлым содержимым, мало чем отличающимся от секрета нормального фолликула. В этой стадии развития внутренняя поверхность кисты выстлана хорошо сохранившимися гранулёзными клетками. Внутренняя оболочка кисты утолщается, клетки её увеличиваются в размерах, ядра набухают, протоплазма клеток вакуолизируется. Наружная оболочка заметно не изменяется. Следующая стадия развития кисты характеризуется различными дистрофическими и атрофическими изменениями гранулёзных клеток. Наступает вакуолизация протоплазмы, пикноз и распад ядер на мелкие глыбки хроматина. В аналогичные процессы вовлекается и внутренняя оболочка. В результате этого киста превращается в тонкостенную полость, заполненную жидким секретом. Фолликулярные кисты не активны в отношении продукции гормонов (эстрогенов). Нередко в одном яичнике наблюдается несколько кист, находящихся в разных стадиях развития.

Лечение.

I. ХИРУРГИЧЕСКОЕ. 8.04.99.

Премедикация : Сибазон 0,5%-2 мл

Атропин 0,1%-0,5 мл

Анестезия: NO 2 – O 2 = 4 – 2 л/мин

Фентанил

Калипсон

Протокол операции: начало операции 9.50 – конец 11.30

ЛАПОРОТОМИЯ С ИССЕЧЕНИЕМ СТАРОГО РУБЦА: ВЫЛУЩИВАНИЕ КИСТЫ ПРАВОГО ЯИЧНИКА.

Под эндотрахеальным наркозом, после соответствующей обработки рук хирургов и операционного поля, брюшная полость вскрыта разрезом по Пфанненштилю с иссечением старого рубца.

Обнаружено: к передней брюшной стенке припаян сальник на всём протяжении от пупка до входа в малый таз. Правый яичник размерами 6,0х5,0 см с тонкой капсулой, труба без особенностей. Матка в грубых спайках с сальником, кишечником. Левые придатки в спайках с сальником и кишечником.

Диагноз во время операции: спаечный процесс в брюшной полости. Киста правого яичника.

Произведено: правые придатки извлечены из брюшной полости, после чего капсула кисты острым и тупым путём выделена из ложа. На ножку капсулы наложен зажим, капсула отсечена. Яичник ушит отдельными кетгутовыми швами. Контроль. Гемостаз. Туалет брюшной полости. Счёт салфеток и инструментов. Операционная рана зашита послойно: брюшина и мышцы сведены непрерывными, апоневроз узловатыми швами, пжк и кожа – лавсановыми швами, проведёнными через края разреза.

Продолжительность операции 1час 40 мин.

Общая кровопотеря 100 мл

Макропрепарат: содержимое – серозная жидкость, капсула гладкая.

Результаты патологоанатомического исследования (12.04.99.):

Характер материала – капсула кисты правого яичника, ткань яичника, рубцовая ткань.

Простая серозная киста. В яичнике мелкие фолликулярные кисты. Рубцовая ткань.

  1. КОНСЕРВАТИВНОЕ.
  2. Холод, груз на живот, круговые банки в 22.00, касторовое масло 30 мл per
  1. Стол № 15
  2. Противоспалительная терапия с целью профилактики послеоперационных осложнений:

Ампициллин 1,0х3 раза в/м N7. Активен в отношение Г “ + “ и ряда Г “ – “ микробов, расматривается, как антибиотик широкого спектра действия и применяется при заболеваниях, вызванных смешанных инфекцией.

Rp.: Ampicillini – natrii 0,5

  1. S. Содержимое 2-х флаконов растворить в 4-х мл воды для инъекций и вводить в/м 3 раза в день.
  2. Обезболивающая и противоспалительная терапия:

Sol. Analgini 50% — 2,0

ý в/м 4 раза в день

Sol. Dimedroli 1% — 1,0

Анальгин обладает выраженным анальгезирующим и жаропонижающим эффектом. Анальгезирующее действие обуславливается подавлением биосинтеза медиаторов боли. Димедрол, являясь блокатором гистаминовых рецепторов, обладает противоаллергической активностью, оказывает местноанатсезирующее, спазмолитическое и умеренное ганглиоблокирующее действие.

Промедол 2,0%х 1,0 мл в/м. Синтетический наркотический анальгетик, уменьшает восприятие ЦНС болевых импульсов.

Rp.: Sol. Promedoli 2% — 1 ml

D.t.d. N 6 in amp.

  1. S. По 1 мл в / м.
  2. Для профилактики атонии кишечника и мочевого пузыря:

Прозерин 0,05% 1,0х 2 раза в день в/м. Обладает сильной антихолинэстеразной активностью оказывает преимущественное влияние на периферическую нервную систему.

Rp.: Sol. Proserini 0,05%-1ml

D.t.d. N 4 in amp.

  1. S. По 1 мл 2 раза в день в/м.

Дневник.

8.04.99.г.

t 37,0 о С

АД 110/70 мм.рт.ст.

Р s 74 уд/м

ЧДД 16 в /

Жалобы:

на боли в области послеоперационной раны.

При осмотре:

В лёгких — везикулярное дыхание, хрипов нет.

Сердце — тоны ясные, ритмичные.

Язык влажный, чистый. Живот мягкий, умеренно болезненный в области послеоперационной раны. Повязка сухая, чистая. Перистальтика выслушивается. Моча по катетеру 350 мл, светлая. Выделений из половых путей нет.

 Лечение:

· Режим палатный

· Холод, груз на живот

· Круговые банки в 22.00

· Касторовое масло 30 г per os

· С обезболивающей целью промедол 2% — 1мл по показаниям.

· Анальгин 50% — 2,0

Димедрол 1% — 1,0

В/м 4 раза в день.

· Прозерин 0,05%-1,0 х

2 раза в/м.
11.04.99г.

t 36,8 о С

АД 120/70 мм.рт.ст.

Р 70 в /

ЧДД 16 в /

Жалобы:

На незначительные боли в области послеоперационного шва.

Повязка сухая, чистая.

В лёгких — везикулярное дыхание.

Сердце — тоны громкие, ритмичные.

Живот мягкий, умеренно болезненный в области послеоперационного шва. Газы не беспокоят. Мочится сама.

 Лечение:

· Стол № 15

· Ампициллин 1,0 х 3 раза в/м.

· Анальгин 50% — 2,0

Димедрол 1% — 1,0
16.04.99г.

t 36,6 о С

АД 115/65 мм. рт.ст.

Р. 70 в /

ЧДД 15 в /

Жалобы:

На тянущие боли в области п/о шва.

В лёгких — везикулярное дыхание.

Сердце — тоны громкие, ритмичные.

Повязка сухая и чистая.

Живот мягкий безболезненный.

St. genitalis: наружные половые органы развиты правильно. Уретра и парауретральные ходы без особенностей. В зеркалах: шейка матки чистая, коническая. Выделения слизистые. Бимануально: матка в anteflexio – versio, нормальной величины плотная, ограничено подвижная. Придатки слева тяжистые, справа не определяются.

Стул и диурез в норме.

 Лечение:

· Стол N 15

· УФО п/о шва.

· Швы сняты.

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

1. Жалобы

На момент госпитализации предъявляла жалобы на тянущие боли внизу живота

2. История заболевания (Anamnesis morbi )

В течении последних 6 месяцев стали беспокоить тянущие боли внизу живота. Обратилась к гинекологу. На узи от 26.01.2015 - дермоидная киста левого яичника. Обследована. Направлена на госпитализацию в гинекологическое отделение городской клинической больницы №10 для проведения планового оперативного лечения.

3. История жизни больного (Anamnesis vitae)

Родилась в Азербайджанской респулике в 1984 году. В умственном и физическом развитии от сверстников не отставала. Росла и развивалась нормально. Пациентка первый и единственный ребенок в семье. В школе училась хорошо, окончила 11 классов. В настоящий момент не работает.

Жилищные условия в настоящее время удовлетворительные.

Вредные привычки отрицает.

Наследственность не отягощена.

Аллергические реакции на лекарственные препараты, пищевые продукты, бытовые аллергены отрицает.

Перенесенные заболевания: ОРВИ

4. Гинекологический анамнез

1. Менструальная функция:

· Первая менструация: 15 лет

· Менструации регулярные через 28 дней

· Длительность: 5 дней

· Первый день менструаций сопровождается болью.

· С началом половой жизни длительность, периодичность менструаций не изменились.

· Дата последней менструации: 17.02.15

2. Секреторная функция:

· Первые выделения появились в 15 лет.

· Выделения в умеренном количестве жидкие, прозрачные, без запаха, не раздражают окружающие ткани.

3. Половая функция:

· Половая жизнь с 20 лет.

· Состоит в браке.

· В настоящее время живет половой жизнью, имеется постоянный половой партнер.

· Во время полового акта болевых ощущений, кровянистых выделений из влагалища не отмечает.

· Способ контрацепции: презервативы.

4. Детородная функция:

В 2007 году срочные роды

5. Настоящее состояние (Status presents )

Общее состояние удовлетворительное, положение больной активное, сознание ясное, лицо спокойное, телосложение пропорциональное, рост 164 см, вес 60 кг, нормостеник. Походка ровная. Температура тела 36,6 о С

Кожные покровы обычной окраски.

Видимые слизистые губ, полости рта, носа, глаз светло-розового цвета. Высыпания на слизистых отсутствуют. Сухости слизистых нет.

Подкожная клетчатка развита умеренно, отложения жира равномерные. Отеки отсутствуют.

Лимфатическая система: подчелюстные лимфатические узлы размером с чечевицу, подмышечные узлы пальпируются размером с горошину, паховые - размером с фасолину. Затылочные, надключичные, подключичные, околоушные, локтевые лимфатические узлы не пальпируются. Лимфатические узлы имеют мягкую консистенцию, не увеличены, с окружающими тканями и между собой не сращены, при пальпации безболезненны. Состояние кожи над пальпируемыми узлами без изменений.

Мышцы развиты умеренно, равномерно. Тонус сохранен, сила хорошая. Болезненность при пальпации, уплотнения в мышцах, местные гипертрофии, атрофии отсутствуют.

Кости черепа, позвоночника, конечностей без особенностей. Болезненности при пальпации и поколачивании грудины, ребер, трубчатых костей, позвонков нет.

Суставы. Боли во всех суставах отсутствуют. Движения во всех суставах активные, свободные.

Система органов дыхания

Легкие: болей в грудной клетке нет. Одышка, удушье отсутствуют.

Осмотр грудной клетки: форма грудной клетки нормостеническая, надчревный угол равен 90 о. Грудная клетка симметричная, выбухания или западения половины грудной клетки нет. Ширина межрёберных промежутков и направление рёбер не изменены. Лопатки плотно прилежат к грудной клетке. ЧДД 16 в минуту.

Пальпация грудной клетки: болезненности при пальпации грудной клетки нет. Резистентность грудной клетки обычная. Голосовое дрожание не изменено.

Перкуссия грудной клетки: при сравнительной перкуссии определяется ясный легочный звук над симметричными участками.

При топографической перкуссии высота стояния верхушек легких спереди над ключицей по 3 см с обеих сторон, сзади - на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Ширина полей Кренинга по 5 см с обеих сторон.

Нижняя граница легких

Окологрудинная линия

Пятое межреберье

Среднеключичная линия

Передняя подмышечная линия

Средняя подмышечная линия

Задняя подмышечная линия

Лопаточная линия

Околопозвоночная линия

Остистый отросток 11 грудного позвонка

Аускультация легких: аускультативно над всей поверхностью легких дыхание везикулярное. Побочных дыхательных шумов нет. Бронхофония не изменена.

Система органов кровообращения

Боли в области сердца отсутствуют. При пальпации артерии мягкие. Артериальный пульс одинаковый на обеих лучевых артериях - 76 уд/мин, ритм правильный, одинаковый, дефицита пульса нет, форма пульсовой волны обычная, пульс обычного наполнения, нормальной величины.

Артериальное давление 110 /70 мм. рт. ст.

Осмотр области сердца: при осмотре области сердца сердечный, верхушечный толчок и эпигастральная пульсация не определяются, сердечного горба не выявлено.

Пальпация сердечной области: верхушечный толчок не определяется. Сердечный толчок, дрожание в области сердца, пульсация в эпигастральной области отсутствуют.

Аускультация: тоны сердца ясные, ритмичные. Расщепления и раздвоения тонов нет. Патологические тоны и шумы не выслушиваются.

Система органов пищеварения

Расспрос: жалоб нет. Аппетит сохранен. Глотание свободное, безболезненное. Слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щек, твердого и мягкого неба светло-розового цвета, без повреждений и наличия сыпи. Язык светло-розовой окраски, не обложен. Зев обычной окраски, без налета. Миндалины не увеличены. Глотка обычной окраски, слизистая гладкая

По данным ориентировочной поверхностной пальпации живота тонус брюшных мышц обычный; брюшная стенка мягкая, податливая. Живот безболезненный, не вздут. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Состояние пупка, мышц, белой линии живота без патологических изменений. При перкуссии живота свободной и осумкованной жидкости в брюшной полости не выявлено Печень. Видимого увеличения печени нет. Размеры печени по Курлову - по правой среднеключичной линии - 9 см, по срединной линии - 8, по левой рёберной дуге - 7 см. При пальпации край печени гладкий, закругленный, безболезненный.

Система органов мочевыделения

Жалоб нет. Мочеиспускание свободное. Частота мочеиспускания - 4-6 раз в сутки. Диурез обычный. Боли в области почек нет Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Эндокринная система

Жалоб нет. Видимого увеличения щитовидной железы не отмечается. Пальпаторно щитовидная железа плотной консистенции, безболезненна, не увеличена.

Нервная система

Расспрос: жалоб нет. Память хорошая. Сон хороший. Обоняние и вкус не изменены. Зрачки круглой формы, на свет реагируют. Слух не снижен. Речь чистая. Координация движений сохранена

6. Гинекологический статус

Наружные половые органы сформированы правильно, оволосение по женскому типу, развито умеренно. Гиперемии, отека, болезненности, рубцов, в области промежности не отмечается. Целостность девственной плевы нарушена.

Осмотр влагалища и шейки матки в зеркалах: слизистая оболочка розовой окраски, шейка деформирована, зев закрыт. Дополнительных образований не обнаружено.

Бимануальное исследование:

· Шейка матки плотная, коническая.

· Матка нормальных размеров, плотная, подвижная, безболезненная, положение - антефлексио.

· Придатки матки справа не определяются. Слева определяется образование d=4,5 см. Выделения светлые, жидкие, без запаха.

7. Предварительный диагноз

На основании:

· Анамнеза заболевания: наблюдается у гинеколога регулярно. Последний год отмечала малоинтенсивные, тупые, неиррадиирующие боли внизу живота. За помощью не обращалась. За последнюю неделю боли усилились, в связи с чем обратилась к гинекологу по месту жительства. Было произведено ультразвуковое исследование органов малого таза (26.01.15), заключение: дермоидная киста левого яичника.

· УЗИ (26.01.15): дермоидная киста правого яичника

Можно сформулировать предварительный диагноз: дермоидная киста левого яичника.

8. Специальные методы гинекологического исследования

· УЗИ органов малого таза от 26.01 :

7 день м/цикла

Размеры 54х39х52 мм (нормальных размеров).

Структура миометрия однородная.

Толщина эндометрия: 6 мм. Структура однородная. Стенки полости ровные. Отражения от эндометрия соответствуют физиологическим изменениям-начальной стадии пролиферации.

Яичники: левый - 47х32х38 мм. Расположен обычно. Содержит жидкостное полостное образование с густым содержимым размером 38х22х32 мм, с гиперэхогенным пристеночным включением d=7 мм. Толщина капсулы 2 мм.

Правый: размеры - 28х12х30 мм. Расположен по ребру матки.

Доминантный фолликул d=16 мм.

Объем стромы яичника не увеличен. Капсула яичника не утолщена.

Маточные трубы: не визуализиуются.

Шейка матки: 28х23 мм. Кисты эндоцервикса макс d=8 мм.

Эндоцервикс: 6 мм. Без особенностей.

Пространство малого таза: свободная жидкость не обнаружена.

Заключение: Дермоидная киста левого яичника.

9. Лабораторные методы исследования

1. Общий анализ крови от 09.02. 15 г. :

· Эритроциты - 4,09 х10 12 /л

· Гемоглобин - 122 г./л

· Гематокрит - 38,1%

· Лейкоциты - 7,0х10 9 /л

· Тромбоциты - 246х10 9 /л

· Эозинофилы - 2,4%

· Нейтрофилы - 65,4%

· Лимфоциты - 23,8%

· Моноциты - 8,1%

· СОЭ - 59 мм/ч

2. Время свертывания крови : начало - 4"11» конец - 4"37» длительность - 1"17»

3. Определение г руппы крови и резус-фактора от 09.02. 15 г. : В(III) Rh(+)

4. Общий анализ мочи от 09.02. 15 г. :

· Цвет: желтый

· рН мочи: 5,5 Ед

· Прозрачность: слабо мутная

· Удельный вес: 1,035 г./мл

· Белок: 0,160 г./л

· Глюкоза: отрицательно

· Кетоны: отрицательно

· Билирубин: отрицательно

· Эритроциты 1-0 в п/зр

· Лейкоциты единичные

· Эпителий плоский 1-0

· Слизь много

5. Опр еделение реакции Вассермана от 1 2.02. 15 г. : отрицательно.

6. Кровь на ИФА от 12.02. 15 г. : АТ к ВИЧ, вирусу гепатита В, С не обнаружены.

7. Электрокардиография от 12.02. 15 г. : Ритм синусовый. Нормальное положение ЭОС.

8. Биохимический анализ крови от 09.02. 15 г. :

· Глюкоза крови - 4,72 ммоль/л

· АлАТ - 14,6 Е/л

· АсАТ - 15,6 Е/л

· Билирубин общий - 8,3 мкмоль/л

· Креатинин - 60,0 мкмоль/л

· Мочевина - 5,1 ммоль/л

· Общий белок - 73,9 г/л

Биохимический анализ крови от 09.02.15 :

· Остаточный азот 16,4

· Мочевина 5,2

9. Онкомаркеры от 09.02. 15 г. : СА 125 - 13,2 Ед/л

Онкомаркеры от 09.02 . 15 г. :

· Альфа-фетопротеин <0.500

· СА 15-3 10,8

10. Гормональные исследования о т 09.02. 15 г. :

· Хорионический гонадотропин <0.100

11. Мазок на флору от 10.02. 15 г. :

· Лейкоциты 5-7 в п/з

· Плоский эпителий едн. в п/з

· Гонококки - 0

· Др. бактерии - 0

10. Заключение консультантов

Консультация терапевта от 4.06.14:

Жалоб не предъявляет. Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 17 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД 110/70 мм. рт. ст. Пульс 70 уд/мин. Живот мягкой, безболезненный. Мочеиспускание, стул в норме. ЭКГ: Ритм синусовый. Нормальное положение ЭОС. ФЛГ - патологии не выявлено.

Заключение: оперативное лечение не противопоказано.

Консультация анестезиолога от 24.02.15 :

Жалоб не предъявляет. Аллергологический анамнез не отягощен.

Общее состояние удовлетворительное. Телосложение правильное, удовлетворительного питания. Рост 164 см, вес 60 кг. Кожные покровы обычной окраски. При перкуссии определяется легочный звук над всей поверхностью легких. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 16 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД 110/70 мм. рт. ст. Пульс 72 уд/мин. Живот мягкой, безболезненный. Мочеиспускание, стул в норме.

Противопоказаний к оперативному лечению нет.

Анестезиологический риск II степени.

Согласие на операцию получено.

Предполагается: эндотрахеальный наркоз

11. Дифференциальный диагноз

Доброкачественные опухоли яичников необходимо дифференцировать от ряда заболеваний:

· Рак яичника в начальной стадии, особенно развившийся в предсуществовавшей доброкачественной опухоли, не дает клинических признаков, позволяющих отличить его от доброкачественного новообразования. Поэтому все опухолевые образования яичников, даже не вызывающие у врача подозрение на озлокачествление, подлежат оперативному удалению и тщательному гистологическому исследованию с целью исключения рака.

· Хронические воспалительные заболевания придатков матки часто бывают двусторонними. Воспалительные тубо-овариальные образования имеют причудливые нечеткие очертания, обычно спаяны с маткой, париетальной брюшиной малого таза и прилежащими органами, вследствие чего подвижность их резко ограничена, а пальпация вызывает болезненность. В анамнезе у больных частые обострения воспалительного процесса и длительное консервативное лечение.

· Миома матки с подсерозно расположенным узлом представляет трудности для дифференциальной диагностики с цистаденомой яичника. Для этой цели применяют прием низведения шейки матки, захваченной пулевыми щипцами, вместе с маткой книзу. Передача движения на прощупываемую в малом тазу опухоль свидетельствует о непосредственной связи ее с телом матки. Положение цистаденомы яичника при этом диагностическом приеме не изменяется. Для дифференциальной диагностики используют и рентгенологические методы: пневмоперитонеум, чрезматочную висцеральную флебографию.

· От беременности больших сроков доброкачественную опухоль яичника значительных размеров следует дифференцировать на основании вторичных признаков беременности, прослушивания сердцебиения плода и данных рентгеноскопии брюшной полости. При опухоли яичника, имеющую длинную ножку и относительно свободно перемещаемую при исследовании в брюшной полости, следует дифференцировать с подвижными опухолями брюшной полости. Помимо данных объективного осмотра, в таких случаях в диагностике значительную помощь оказывает рентгенологическое исследование с применением пневмоперитонеума.

12. Окончательный диагноз

На основании:

· Жалоб: на тянущие боли внизу живота.

· Анамнеза заболевания: наблюдается у гинеколога регулярно. Последний год отмечала малоинтенсивные, тупые, неиррадиирующие боли внизу живота, преимущественно справа. За помощью не обращалась. За последнюю неделю боли усилились, в связи с чем обратилась к гинекологу по месту жительства. Было произведено ультразвуковое исследование органов малого таза (26.02.15), заключение: дермоидная киста левого яичника.

· Гинекологического статуса: придатки матки справа не определяются, слева определяется эластическое, округлое, подвижное, безболезненное образование размерами 4,5 см.

· УЗИ (26.02.15): дермоидная киста левого яичника

· Лабораторных методов исследования: Онкомаркеры: СА 125 - 13,2 Ед/л, Альфа-фетопротеин <0.500, СА 15-3 - 10,8

· Дифференциального диагноза

Можно сформулировать окончательный клинический диагноз:

Основной: дермоидная киста левого яичника

Осложнение: нет

Сопутствующий: нет

13. Этиология

Этиология опухолей яичников неизвестна. В происхождении опухолевидных образований яичников большую роль придают гормональным нарушениям и, возможно, воспалению. Однако доказать роль тех или иных гормональных нарушений достоверно не удалось. Существует концепция повышенной овуляторной нагрузки на яичник, так называемая гипотеза непрерывной овуляции, подтверждающаяся более частым возникновением опухолей в единственной оставшейся после односторонней аднексэктомии гонаде.

Полагают, что эпителиальные опухоли возникают из инклюзионных кист покровного эпителия, возникших в местах частых овуляций. Однако роль стимуляторов овуляции в этой связи не доказана окончательно.

Широко распространена теория развития эпителиальных опухолей яичника из покровного эпителия.

Предполагают, что опухоли полового тяжа и герминогенные опухоли могут развиваться вследствие эмбриональных нарушений на фоне гипергонадотропинемии, что объясняет возрастные пики заболеваемости опухолями яичников в периоде полового созревания и перименопаузе.

Факторы риска опухолей яичника:

· раннее менархе

· поздняя менопауза

· нарушения репродуктивной функции

· высококалорийная диета с большим содержанием насыщенных жирных кислот

· генетическая предрасположенность

· бесплодие

· курение

Нейроэндокринные нарушения, заболевания щитовидной железы, ожирение достоверно не ассоциированы с опухолями яичников и в доказательных моделях не описаны.

14. Патогенез

Патогенез опухолей яичников изучен недостаточно и вызывает много споров. Полагают, что эпителиальные опухоли яичников развиваются из покровного эпителия в результате формирования инклюзионных кист, возможно, на фоне гипергонадотропинемии. Гормональные нарушения, так же как и иммунные, с позиций доказательной медицины первичными не считают. Возможно, гипергормонемия связана с низким содержанием ГСПГ.

Известно, что употребление с пищей растительной клетчатки приводит к выделению в просвет тонкого кишечника и повторному всасыванию в кровоток соединений со слабой эстрогенной активностью, увеличивающих синтез ГСПГ печенью. Этот механизм увеличивает содержание свободных стероидов в сыворотке крови.

В патогенезе опухолей яичника доказана роль нарушений барьерных функций тонкой кишки и связанной с этим эндотоксинемии.

Опухоли полового тяжа и стромальноклеточные опухоли развиваются из эмбриональных закладок на фоне гипергонадотропинемии и нереализованной репродуктивной функции.

15. Предоперационный эпикриз

Больная находится в гинекологическом отделении с 24.02.2015., г с диагнозом: Кистома левого яичника.

Из анамнеза: в течении последних 6 месяцев стали беспокоить тянущие боли внизу живота. Обратилась к гинекологу. На узи от 26.01.2015 - левый яичник 47*32*38 мм. Расположен обычно. Содержит жидкостное образование с густым содержимым размером 38*22*32 мм., с гиперэхогенным пристеночным включением d=7 мм. Толщина капсулы 2 мм. Маркеры опухолевого роста СА 125 39,7. Совместный осмотр с зав. отд. Любимовой А.Ю. Обследована. Госпитализирована.

Направлена на госпитализацию в гинекологическое отделение ГКБ №10.

Показания к операции: кистома левого яичника.

Планируется: удаление опухоли левого яичника, окончательный объем выявить в ходе операции.

Анестезиологом осмотрена: Противопоказаний нет.

Аллергические реакции не выявлено.

Соматический анамнез не отягощен.

К операции подготовлена. Согласна. О возможных осложнениях предупреждена в доступной форме.

16. Операция. Чревосечение. Удаление опухоли левого яичника. Р езекция правого яичника. Р азделение спаек

В асептических условиях под интубационным наркозом нижнесрединным разрезом послойно вскрыта брюшная полость. Обнаружено: брюшина гладкая, органы верхнего этажа брюшной полости без патологии, к брюшине подпаян большой сальник. В малом тазу выраженный спаечный процесс. Левые придатки находятся в спаечном конгломерате с петлями кишечника, задней поверхностью матки. Спайки разделены тупым и острым путем. Тело матки нормальных размеров, обычной окраски. На левом яичнике образование с гладкой поверхностью диаметром 4 см. Образование имеет гладкую наружную капсулу. Объемное образование яичника удалено, при его извлечении излилось 30 мл «шоколадного» содержимого, яичник ушит кетгутовыми швами. Правый яичник кистоизменен, с эндометриоидными очагами, произведена резекция, яичник ушит кетгутовыми швами. Брюшная полость осушена, дополнительный гемостаз в области заднего «дугласова» кармана, ушита послойно наглухо. Внутрикожный викриловый шов.

Макропрепарат: опухоль содержит эндометриоидное содержимое, без сосочковых включений, участок яичника с очагами эндометриоза.

Операционный диагноз: эндометриоз яичников, спаечный процесс в малом тазу.

Кровопотеря 200,0

Моча по катетеру - светлая 200,0

17. Послеоперационное лечение

1. Палатный режим

2. Стол №15

3. С антибактериальной целью назначено: Цефтриаксон 1,0 в/м в течение 2 дней после операции.

4. С антипротозойной целью назначено: Sol. Trichopoli 0,5% - 100 ml. в/в капельно через 8 часов в течении 3 дней.

5. С целью детоксикации назначено: Sol. NaCl 0,9%-500 ml + Sol. Glucosae 5%-500 ml. в/в капельно 1 раз в сутки в течении 5 дней

6. С анальгезирующей целью назначено: Sol. Promedoli 1% - 1,0 в/м через 6 часов в течение 1 дня, затем при необходимости кеторол 1,0 в/м (в случае возникновения болевого синдрома).

18. Прогноз

В отношении жизни - благоприятный.

В отношении трудоспособности - временная утрата трудоспособности (на время нахождения в клинике).

В отношении специфических функций:

· менструальная функция - сохранена

· половая - сохранена

· детородная - сохранена

· секреторная - сохранена

19. Этапный эпикриз

яичник киста опухоль оперативный

Больная находится в гинекологическом отделении ККБ №10 с 24.02.2015 г. с диагнозом: дермоидная киста левого яичника.

Из анамнеза: у гинеколога наблюдается регулярно. В течение года беспокоят ноющие боли внизу живота. Обратилась к гинекологу выполнено УЗИ от 26.01.2015, заключение: дермоидная киста левого яичника. Направлена на госпитализацию в гинекологическое отделение ГКБ №10 для проведения планового оперативного лечения.

25.02.2015 Выполнено оперативное вмешательство в объеме: Чревосечение. Удаление опухоли левого яичника. Резекция правого яичника. Разделение спаек

Операционный диагноз: Эндометриоз яичников, спаечный процесс в малом тазу.

Планируется продолжить лечение в условиях стационара.

Размещено на Allbest.ru

Подобные документы

    Общее описание и основные клинические симптомы кисты яичника, ее первейшие признаки и необходимые анализы. Порядок постановки диагноза и особенности составления схемы лечения. Методика проведения операции по удалению кисты, послеоперационное лечение.

    история болезни , добавлен 25.07.2010

    Жалобы и история эндометриоидной кисты яичника. Исследования системы дыхания больной, системы органов пищеварения, мочевыделения и эндокринной системы. Осмотр наружных половых органов, бимануальное исследование матки, установление диагноза, вид лечения.

    история болезни , добавлен 07.06.2011

    Симптомы внематочной беременности, особенности ее диагностики и лечения. Понятие апоплексии яичника как острого, жизнеугрожающего состояния. Симптомы апоплексии яичника. Применение исследований для подтверждения диагностики. Лечение кисты яичника.

    презентация , добавлен 03.03.2016

    Симптомы, причины и особенности образования кисты жёлтого тела яичника. Риск образования лютеиновой кисты на фоне приема препаратов для стимуляции овуляции при бесплодии или подготовке к ЭКО (кломифена цитрата) и препаратов экстренной контрацепции.

    презентация , добавлен 25.02.2014

    Апоплексия яичника - кровоизлияние в паренхиму яичника в связи с разрывом фолликула в период овуляции. Перекрут - поворот органа вокруг оси питающей его сосудистой ножки. Перитонит возникает при прорыве в брюшную полость нагноившейся опухоли яичника.

    реферат , добавлен 19.01.2009

    Понятие доброкачественный опухоли, клиническое проявление, этиология и патогенез. Диагностика и виды оперативного лечения миомы матки. Причины развития и клиника фибромиомы. Признаки и лечение эндометриоза. Симптомы, методы лечения кисты яичника и матки.

    реферат , добавлен 16.12.2009

    Частота и формы апоплексии яичника в зависимости от преобладающих симптомов. Описание болевого синдрома, признаки кровотечения в брюшную полость. Методы консервативного и оперативного лечения апоплексии яичника, лапароскопической коррекции патологии.

    презентация , добавлен 12.02.2017

    Жалобы больной на боли внизу живота. Механизм и стадии развития фолликулярной кисты. Результаты лабораторных, инструментальных и гинекологического исследований. Проведение лапоротомии с иссечением старого рубца. Курс противовоспалительной терапии.

    история болезни , добавлен 27.03.2017

    Причины апоплексии яичника: экзогенные (физическое напряжение, спринцевание, влагалищное исследование) и эндогенные (неправильное положение матки, спайки и опухоли). Клиника и диагностика геморрагических форм. Показания к лапароскопии и лапаротомии.

    презентация , добавлен 16.02.2014

    История развития заболевания и жалобы пациентки. Исследование систем внутренних органов, данные лабораторных исследований. Этиопатогенез заболевания и дифференциальный диагноз. Обоснование клинического диагноза, план послеоперационного ведения пациентки.

Министерство здравоохранения Украины

Луганский государственный медицинский университет

Кафедра акушерства, гинекологии и дерматовенерологии

Заведующий кафедрой д.м.н., профессор Симрок В.В.

Преподаватель к.м.н., доцент Гордиенко Е.В.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Джиоевой Светланы Игоревны , 29 лет

Клинический диагноз: Пиосальпинкс слева. Эндометриоидная киста правого яичника.

Куратор: студентка 1 группы V курса

Медицинского факультета

Николаева Ольга Андреевна

Дата курации: 10.09.09. – 17.09.09.

Луганск, 2009 год

^ ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

1. Джиоева Светлана Игоревна

2. Возраст: 29 лет

3. Профессия: кассир

4. Место работы: ЧП «Деменков»

5. Домашний адрес: г. Луганск, кв. Гаевого, д. 1, кв. 7

7. Семейное положение: замужем

8. Доставлена в гинекологическое отделение каретой скорой помощи.

ЖАЛОБЫ

На момент госпитализации жалобы на интенсивные острые боли в нижней части живота слева с иррадиацией с левый бок; кровянистые выделения из половых путей; повышение температуры тела до 37,5 °С; головокружение; слабость.

^ АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Пациентка считает себя больной с 29 августа 2009 года, когда впервые почувствовала умеренную боль внизу живота слева; одновременно появились скудные кровянистые выделения из половых путей. Температура тела повышалась до 37,5° С. Больная за медицинской помощью не обращалась и медикаментозную терапию не проводила, выполняла согревание левой подвздошной области с целью купирования болевого симптома. Положительной динамики не наблюдалось. Интенсивность болей прогрессивно нарастала.

1 сентября 2009 года боли стали острыми, невыносимыми. Больная вызвала скорую медицинскую помощь и была доставлена ею в гинекологическое отделение Луганского городского роддома.

^ АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

Больная – второй ребенок в семье. Родилась 20 июня 1980 г. в г. Луганске с массой 3200 г. В физическом и психическом развитии от сверстников не отставала.

В 2004 году окончила ПТУ по специальности «Бухгалтерский учёт и аудит». Трудовую деятельность начала после окончания ПТУ кассиром на ЧП «Деменков», где работает до настоящего времени. Профессиональные и экологические вредности, связанные с трудовой деятельностью, отрицает.

Перенесенные заболевания: в 8-летнем возрасте переболела ветряной оспой, в 10-летнем - краснухой. Простудными заболеваниями болеет редко (ОРВИ 1 – 2 раза в год). До 10 лет страдала бронхиальной астмой легкой степени. После десяти лет приступов бронхиальной астмы не было.

Гемотрансфузия в 2005 г.

Венерические заболевания, вирусный гепатит отрицает.

Анамнез по ОКИ, малярии, глистным инвазиям, тениоринхозу не отягощен.

Аллергологический анамнез не отягощен. Вредные привычки отрицает.

Семейный анамнез на сахарный диабет, туберкулез и онкологические заболевания со стороны матери больной – не отягощен, со стороны отца – неизвестен.

Замужем. В браке состоит с 1998 года.

Материально – бытовые условия удовлетворительные.

^ СПЕЦИАЛЬНЫЙ АНАМНЕЗ


  1. МЕНСТРУАЛЬНАЯ ФУНКЦИЯ
Менархе в 11 лет, регулярная менструальная функция установилась сразу. Менструации длительностью 7 дней, регулярные (менструальный цикл – 27 дней), безболезненные, умеренной интенсивности. Изменения типа и характера менструаций после начала половой жизни не отмечала.

  1. ^ ПОЛОВАЯ ФУНКЦИЯ
Начала половую жизнь в 16 лет. На протяжении жизни имела 4 половых партнеров. Контрацептивы использовала в течение первых трех лет с начала половой жизни – пользовалась барьерными средствами контрацепции (презервативами).

Брак первый, в браке состоит 11 лет. Болей при половом акте не отмечает. Половые отношения регулярные.


  1. ^ ДЕТОРОДНАЯ ФУНКЦИЯ
Через 2 года от начала половой жизни наступила первая беременность, еще через 7 лет – вторая.

I беременность (1998 г.) – многоплодная (двуплодная), окончилась самопроизвольным абортом в сроке 16 недель. Был выполнен кюретаж полости матки и проводена консервативная терапия.

II беременность (2005 г.) – внематочная беременность (трубная), прерванная в сроке 8 недель. Произошел разрыв правой маточной трубы. Операция – тубэктомия слева.

^ ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ

Общее состояние на момент поступления тяжелое, тяжесть обусловлена болевым синдромом.

На момент курации – удовлетворительное.

Температура тела – 37,2 °C.

Пульс – 74 удара в минуту.

Артериальное давление – 130/80 мм.рт.ст.

Рост – 167 см.

Вес – 62 кг.

Конституция нормостеническая.

Телосложение правильное.

Тип построения тела – женский.

Кожные покровы. Цвет кожи и видимых слизистых оболочек розовый. Кожа гиперемирована. Сыпи нет. Кожа эластичная, умеренной влажности. Тургор кожи сохранен. Имеется послеоперационный рубец от лапаротомии по Пшанненштилю. Оволосение по женскому типу.

Подкожная жировая клетчатка. Развита умеренно. Толщина складки на животе – 4 см. Подкожный жировой слой распределен равномерно. На момент курации пастозности и отёков не отмечается. Подкожные вены малозаметны. Подкожная жировая клетчатка при давлении безболезненная.

Молочные железы. Округлой формы, симметричные, соски развиты, умеренно пигментированы.

Лимфатические узлы. Пальпации доступны поднижнечелюстные, подмышечные и паховые лимфоузлы. Они одиночные, до 5 мм в диаметре, округлой формы, мягкой консистенции, безболезненные при пальпации, подвижные, не спаянные с кожей и с окружающими тканями.

Мышцы умеренно развитые, в тонусе, безболезненные при исследовании.

Кости безболезненные при исследовании, деформаций костей нет.

Суставы безболезненные при пальпации, активные и пассивные движения сохранены в полном объеме, конфигурация суставов без особенностей.

Система органов дыхания. Грудная клетка нормостеническая, без деформаций. Дыхание через нос не затруднено, тип дыхания грудной. Обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. ЧДД – 14 раз в минуту, ритм дыхания правильный. Одышки в покое нет.

Перкуссия: над всей поверхностью легких выслушивается ясный легочной звук.

Аускультация: дыхание везикулярное. Дыхательные шумов, хрипов, шума трения плевры нет.

Система кровообращения. Область сердца не изменена. Патологической пульсации сонных артерий, набухания и пульсации шейных вен не обнаружено. Пульсация в области сердца и эпигастрия отсутствует. Верхушечный толчок визуально не определяется.

Систолическое и диастолическое дрожание не определяется.

Пульс синхронный, 74 удара в минуту, ритмичный, умеренного напряжения и наполнения, быстрый.

Перкуссия: границы относительной и абсолютной сердечной тупости соответствуют физиологическим нормам.

Аускультация сердца: частота сердечных сокращений − 74 удара в минуту, сердечные сокращения ритмичные.

Тоны сердца ясные, ритмичные.

Шумы не выслушиваются.

Артериальное давление – 130/80 мм. рт. ст.

Система желудочно – кишечного тракта. Губы розового цвета, умеренно влажные, без высыпаний, трещин и эрозий. Слизистая оболочка ротовой полости розовая, умеренно – влажная. Гиперемии, изъязвлений, афт, не обнаружено. Десна не разрыхлены и не кровоточат. Язык розового цвета, влажный, обложен белым налетом. Миндалины без особенностей.

Слюнные железы (околоушные, слюнные и подъязычная) не увеличены, безболезненные, изменения цвета кожи над областью желез не отмечается, боль при жевании и открывании рта отсутствует.

Живот при пальпации резко болезненный в левой подвздошной области (в области послеоперационного рубца). Живот симметричный, видимой на глаз перистальтики кишечника и желудка не отмечается.

Расхождения прямых мышц живота, грыж, выраженного увеличения внутренних органов, объемных образований, расширенных подкожных вен не наблюдается.

Печень по краю реберной дуги, край гладкий, мягкий, безболезненный. Желчный пузырь не пальпируется.

Имеются тазовые перитонеальные симптомы.

^ Характеристика испражнений: стул 1 – 2 раза в сутки, коричневого цвета, оформленной консистенции.

Мочевыделительная система. При осмотре область поясницы не изменена. При бимануальной глубокой пальпации почки не пальпируются. Мочевой пузырь пальпации недоступен. Пальпация в верхних и нижних мочеточниковых точках безболезненная. Симптом ″поколачивания″ отрицательный. Частота мочеиспусканий – 5 – 7 раз в сутки, мочеиспускание безболезненное. Диурез – до 1000 мл мочи в сутки.

^ СПЕЦИАЛЬНОЕ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

ОСМОТР. Наружные половые органы развиты правильно. Рост волос по женскому типу. Патологических изменений на вульве, при обследовании мочеточника, парауретральных ходов, выводных протоков бартолиновых желез, промежности, преддверия влагалища не обнаружено.

^ ОСМОТР В ЗЕРКАЛАХ. Влагалище нерожавшей, перегородок нет. Слизистая влагалища розового цвета, складчатая, не отечная. Шейка матки цилиндрической формы. Эрозий, экзоцервицита, эндоцервицита, полипов, кондилом, разрывов нет. Наружный зев закрыт. Выделения – «шоколадные».

^ БИМАНУАЛЬНОЕ ВЛАГАЛИЩНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ. Пальпация больших половых губ, бартолиновых желез, сводов влагалища, шейки матки безболезненная; патологических образований не обнаружено.

Тело матки не увеличено, отклонено кпереди, плотное, подвижное, безболезненное при пальпации. Придатки матки справа без особенностей. Слева пальпируется округлое образование 4 х 5 см в диаметре, мягкоэластичной консистенции, почти несмещаемое. Крестцово-маточные связки не изменены.

Ампула прямой кишки свободна.

^ ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

На основании:

● жалоб – интенсивные острые боли в нижней части живота слева с иррадиацией с левый бок; кровянистые выделения из половых путей; повышение температуры тела до 37,5 °С; головокружение; слабость.

● анамнеза заболевания – прогрессивное нарастание болей внизу живота с иррадиацией в левый бок;

● анамнеза жизни – длительные кровянистые менструации, самопроизвольный аборт (1998 г.), трубная беременность (2005 г), разрыв правой маточной трубы с последующей тубэктомией;

● объективных данных – выявление при бимануальном исследовании придатков матки слева округлого образования 4 х 5 см в диаметре, мягкоэластической консистенции, малосмещаемого

Можно предположить!!! предварительный диагноз :

Основной: тубоовариальное образование слева.

^ ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ


  1. Лабораторные исследования

  1. Клинический анализ крови

  2. Общий анализ мочи

  3. Анализ крови на сахар

  4. Серологическое исследование крови на сифилис МРП

  5. Исследование кала на яйца гельминтов

  6. Определение группы крови и резус - фактора

  7. Коагулограмма

  8. Биохимическое исследование крови (печеночные пробы, белки, электролиты)

  9. Анализ выделений цервикального канала, уретры

  10. Посев из влагалища на флору

II. Гинекологическое исследование – пункция брюшной полости через задний свод влагалища

III. Инструментальные методы исследования


  1. УЗИ ОБП и ОМТ

    1. Консультации смежных специалистов
Консультация хирурга – для исключения «острого живота» хирургического профиля.

^ РЕЗУЛЬТАТЫ ПРОВЕДЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ


    1. Клинический анализ крови (01.09.09):
Hb: 142 г/л;

Эритроциты: 4,83×10 12 /л;

Лейкоциты: 9,0×10 9 /л

Палочкоядерные: 4%;

Сегментоядерные: 63%;

СОЭ: 15 мм/ч.


    1. Общий анализ мочи (01.09.09):
Цвет: светло-желтый

Удельный вес: 1013

Реакция слабощелочная;

Белок: нет;

Эритроциты: 2 – 4 в п/з;

Лейкоциты: 7 – 9 в п/з;

Слизь: нет.


    1. Анализ крови на сахар (01.09.09):
4,4 ммоль/л.

    1. Серологическое исследование крови на сифилис МРП (01.09.09):
МРП – отрицательная.

    1. Анализ кала на яйца гельминтов (01.09.09):
При исследовании кала яйца глистов ЭПКП, сальмонеллы не обнаружены.

    1. Биохимия крови (электролиты, печёночные пробы, белки) (01.09.09):
Билирубин прямой: 7 мкмоль/л;

АлАТ: 0,5 ммоль/ч/л;

Тимоловая проба: 3 ЕМ;

Общий белок: 72 г/л;

Альбумин: 41 г/л;

Мочевина: 5,6 ммоль/л.


    1. Коагулограмма крови (01.09.09):
ПТИ: 105%;

Время рекальцификации: 92"

Фибрин-фермент: 13 мг/мл;

Фибриноген: 289 мг/100мл.


    1. Определение группы крови и резус фактора (01.09.09):
II (A) Rh(+).

9) Анализ выделений цервикального канала, уретры (01.09.09):

Слизь – умеренное количество;

Эпителий – 12 – 14 в поле зрения;

Флора – палочки;

GN – отрицательный;

Tr. − отрицательный

10) Посев из влагалища на флору : (01.09.09):

Патогенная флора не высеяна.

^ ПУНКЦИЯ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ ЧЕРЕЗ ЗАДНИЙ СВОД ВЛАГАЛИЩА (01.09.09)

В асептических условиях после соответствующей обработки влагалища и наружных половых органов шейка матки обнажена в зеркалах, взята на пулевые щипцы за заднюю губу. Обезболивание – новокаин 5% - 5 мл.

Произведена пункция брюшной полости через задний свод влагалища. Получено 3 мл «шоколадного» содержимого.

Заключение : разрыв кисты левого яичника .

^ ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ


    1. УЗИ ОМТ (01.09.09):
Левый яичник определяется, размеры его увеличены (50 х 51 х 49 мм). Структура изменена – содержит кисту 49 х 48 мм с неоднородным содержимым и толстой капсулой.

Правый яичник определяется, размеры обычные (22 х 18 х 17 мм).

Патологические образования в полости малого таза определяются: слева и кпереди от матки – тубоовариальная опухоль, состоящая из кист. Гидросальпинкс слева.

Левая маточная труба определяется в виде жидкостного образования с перетяжками, размер 92 х 40 мм.

Заключение: .


    1. ЭКГ (01.09.09):
RR – 0,8"", PQ – 0,16"", QRS – 0,06"", QT – 0,3"". ЧСС – 80 ударов в минуту.

Ритм синусовый правильный. Электрическая ось сердца не отклонена.

^ КОНСУЛЬТАЦИЯ ХИРУРГА

Патология хирургического профиля исключена.

ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ ДИАГНОЗ

На основании:

♦ жалоб, анамнеза заболевания и предварительного диагноза: тубоовариальное образование слева ;

♦ результатов пункции брюшной полости через задний свод влагалища : разрыв кисты левого яичника ;

♦ заключения УЗИ ОМТ : тубоовариальная опухоль слева

Можно поставить предоперационный диагноз: ^

Больной показано оперативное лечение по жизненным показаниям. Объём будет рассмотрен в ходе операции. Согласие больной на операцию получено. С возможными последствиями ознакомлена.

^ ПРОТОКОЛ ОПЕРАЦИИ

Название операции : Лапаротомия по Пфанненштилю. Удаление левых придатков. Резекция 1/3 правого яичника. Резекция большого сальника. Дренаж брюшной полости.

^ Диагноз до операции : Тубоовариальное образование слева? Разрыв кисты левого яичника?

Диагноз после операции :

^ Ход операции:

В асептических условиях, после соответствующей обработки операционного поля бетадином, после обработки рук хирурга, по иссечении старого рубца разрезом по Пфанненштилю послойно вскрыта брюшная полость.

В области левых придатков обнаружен конгломерат размером 6 × 7 см, стенки отёчны, инфильтрированы, имбибированы гноем. Тело матки не увеличено.

Справа – маточная труба отсутствует всвязи с операцией 2005 г. У нижнего полюса яичника обнаружено эндометриоидное образование диаметром около 4 см, вскрывшееся («шоколадное» содержимое).

Слева произведена аднексэктомия. Культя прошита и лигирована. Контроль гемостаза. Сухо.

Яичник справа резецирован на 1/3 в пределах здоровых тканей. Культя ушита отдельными лигатурами. Произведен контроль гемостаза. Сухо.

Произведена резекция большого сальника.

Дренирование брюшной полости – в правую и левую подвздошную область через контрапертуры. Контроль гемостаза – сухо.

Подсчёты салфеток и инструментария («все в наличии»).

Брюшная полость послойно ушита наглухо.

Швы на кожу по Донати.

Наложена асептическая повязка.

Моча по катетеру светлая, прозрачная, 150 мл.

Кровопотеря 250 мл.

Макропрепараты:

1) Слева вскрывшийся конгломерат размером 6 х 7 см, стенки отёчны, инфильтрированы.


  1. Справа – образование диаметром 4 см.
3) Часть большого сальника – утолщение жировой ткани с множественными кистозными включениями.

^ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Дифференциальный диагноз проводится с почти всеми тубоовариальными образованиями: разрывом трубы при внематочной беременности, перекрутом и разрывом кисты яичника, гидросальпинксом, опухолями яичников и маточных труб, кистомами.

Разрыв маточной трубы при трубной беременности возникает, как правило, остро, с выраженной клинической картиной кровотечения в брюшную полость: резкая анемизация и снижение артериального давления, головокружение, обморок, перитонеальный шок, болевой приступ. Происходит обычно на 4 – 6 или 7 – 8 неделе беременности. Подтвердить диагноз также позволяют признаки беременности.

Клиника гидросальпинкса и пиосальпинкса похожа; пиосальпинкс протекает тяжелее, что обусловлено общей интоксикацией организма, повышением температуры тела, ознобом, тахикардией. Наличие гноя и гистологическое исследование удаленного образования позволяют подтвердить диагноз пиосальпинкса.

Опухоли яичника и маточной трубы на определенной стадии развития можно диффиренцировать с пиосальпинксом. При них также определяется опухолевидное образование в тубоовариальной области, общая слабость, недомогание, возможно повышение температуры тела. У молодых пациенток иногда возникает болевой синдром вплоть до выраженной симптоматики «острого живота» в связи с возможным перекрутом ножки или перфорацией капсулы опухоли.

Но при опухолях яичника и маточной трубы возникают нетипичные для пиосальпинкса клинические симптомы: снижение и извращение аппетита, нарушение функции ЖКТ, увеличение живота за счет асцита, выпот в одной или обеих плевральных полостях, признаки сердечно – сосудистой и дыхательной недостаточности, отеки на нижних конечностях.

Перекрут и разрыв большой кисты яичника сопровождаются выраженной клиникой «острого» живота, появляется боль над лобком, которая может охватывать также левую подвздошную область, иррадиирует в спину, промежность, распространяется на внутреннюю поверхность бедер. Наблюдается многократная рвота, мучительная тошнота рефлекторного характера, поллакиурия, учащенные позывы на дефекацию. Поведение больных беспокойное. При значительном кровотечении из стенки кисты появляются также симптомы внутреннего кровотечения: общая слабость, головокружение, шум в ушах, бледность кожных покровов, тахикардия. При исследовании живота в редких случаях удается пропальпировать кисту, но обычно при самой тщательной пальпации этим методом не удается установить причину острой боли внизу живота, хотя отмечают некоторую резистентность и даже отчетливое защитное напряжение мышц и положительные симптомы раздражения брюшины. Температура тела в норме. Разница между температурой тела в подмышечной впадине и прямой кишке не превышает 0.5-0.7 о С. Бимануальное исследование в этих случаях позволяет выявить округлую, с гладкой поверхностью, эластичную болезненную опухоль, которая достаточно отчетливо отделяется от матки и имеет ножку.

При исследовании крови обнаруживается некоторое снижение уровня гемоглобина и количества эритроцитов, если разрыв кисты сопровождается внутрибрюшным кровотечением. При незначительном кровотечении и перекруте кисты такие изменения не выявляются. Не изменяется также количество лейкоцитов и лейкоцитарная формула крови.

^ КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

На основании

◄ предварительного предоперационного диагноза : тубоовариальное образование слева? Разрыв кисты левого яичника?;

◄ данных интраоперационной ревизии органов малого таза : в области левых придатков – конгломерат размером 6×7 см, стенки отёчны, инфильтрированы, имбибированы гноем, справа у нижнего полюса яичника – эндометриоидное образование диаметром около 4 см, вскрывшееся;

◄ результатов гистологического исследования маркопрепаратов , полученных во время операции: вскрывшийся конгломерат слева, справа – образование диаметром 4 см, в большом сальнике – утолщение жировой ткани с множественными кистозными включениями

установлен клинический диагноз : Пиосальпинкс слева. Эндометриоидная киста правого яичника.

^ ПРИНЦИПЫ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ВЕДЕНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ

Режим : строгий постельный – 1 день;

Постельный – 2 день;

Палатный – последующие дни.

^ Диета : Стол № 0 – 1 день послеоперационного периода;

Стол № 15 – последующие дни.

Перевязки послеоперационной раны в асептических условиях – ежедневно.

В первый послеоперационный день – пузырь со льдом на низ живота.

Медикаментозно:


  1. Антибактериальная терапия

  2. Ненаркотические анальгетики

  3. Инфузионная терапия

  4. Терапия, направленная на восстановление моторно – эвакуаторной

  5. Витаминотерапия

  6. Заместительная гормональная терапия (начиная с 3 суток послеоперационного периода)

  7. Рассасывающая терапия

Лист назначений:


  1. Sol. Ringer – Locke 500,0 мл в/в капельно 1 раз в день N. 2.

  2. Sol. Ceftriaxoni – по 1 г, разведенному в 3 мл 0,9% Sol. NaCl и 2 мл Sol. Lidocaini
в/м 2 раза в день N. 5.

  1. Sol. Metrogili 100,0 мл в/в капельно 3 раза в день N. 3.

  2. Sol. Analgini 5,0 мл в/м 2 раза в день N. 5.

  3. Sol. Dinastat – содержимое флакона развести в 5 ml стерильного 0,9 % ра-ра NaCl, вводить в/в в первые дни при сильных болях.

  4. Sol. Proserini по 2,0 мл п/к 2 раза в день N. 3.

  5. Tab. "Polyvit" по 1 таблетке 1 раз в день N. 30.

  6. Tab. «Femoston Conti» по 1 таблетке 1 раз в день.

  7. Sol. «Extract Aloe» по 1 мл п/к 1 раз в день N. 10.

^ ДНЕВНИК НАБЛЮДЕНИЙ

2.09.09 г. (первый день п/о периода)

Жалобы :

На боли в области послеоперационной раны.

Объективно :

Общее состояние соответствует тяжести перенесенной операции.

Язык влажный, чистый. Живот мягкий, умеренно болезненный в области послеоперационной раны.

Повязка сухая, чистая. Убраны дренажи. Перистальтика кишечника выслушивается.

Моча - по катетеру 750 мл, светлая.

Локально

Жалобы :

На незначительные боли в области послеоперационной раны.

Объективно :

В лёгких - везикулярное дыхание, хрипов нет.

Сердце - тоны ясные, ритмичные.

Язык влажный, чистый. Живот мягкий, умеренно болезн в области п/о раны.

Повязка сухая, чистая. Перистальтика выслушивается.

Моча около 1000 мл, светлая.

Стул не нарушен.

Выделений из половых путей нет.

Локально : п/о рубец спокойный, без признаков воспаления.

4.09.09 г. (третий день п/о периода)

Жалобы :

На ноющие боли в области послеоперационной раны.

Объективно :

Общее состояние с положительной динамикой

В лёгких - везикулярное дыхание, хрипов нет.

Сердце - тоны ясные, ритмичные.

Язык влажный, чистый. Живот мягкий, умеренно болезненный в области п/о раны. Повязка сухая, чистая. Перистальтика выслушивается.

Моча около 1200 мл, светлая.

Стул не нарушен.

Выделений из половых путей нет.

Локально : п/о рубец спокойный, без признаков воспаления.

^ ВЫПИСНОЙ ЭПИКРИЗ

Больная Джиоева Светлана Игоревна, 1980 г.р., находилась на стационарном лечении в гинекологическом отделении Луганского городского роддома с 01.09.09 по 11.09.09 г. с диагнозом: Тубоовариальное образование слева. Киста правого яичника.

Была госпитализирована бригадой скорой медицинской в ургентном порядке. При поступлении жалобы на интенсивные острые боли в нижней части живота слева с иррадиацией с левый бок в течение 5 дней; кровянистые выделения из половых путей; головокружение; повышение температуры тела до 37,5 °С; головокружение; слабость.

Анамнестически: самопроизвольный аборт (1998г.), трубная беременность (2005 г.), операция тубэктомия справа.

Состояние больное тяжелое, тяжесть обусловлена болевым синдромом.

На 01.09.09: Клинический анализ крови: Hb: 142 г/л; Эр.: 4,83×10 12 /л; ЦП: 0,87;

Л.: 9,0×10 9 /л; СОЭ: 15 мм/ч;

^ Биохимия крови : Bi. прямой: 7 мкмоль/л; АлАТ: 0,5 ммоль/ч/л;

Тимоловая проба: 3 ЕМ;

Общий белок: 72 г/л; альбумин: 41 г/л;

Коагулограмма крови : ПТИ: 105%; Время рекальцификации: 92"

Фибриноген: 289 мг/100мл

^ Пункция брюшной полости через задний свод влагалища : разрыв

кисты левого яичника.

УЗИ ОМТ : тубоовариальная опухоль слева.

В ургентном порядке была выполнена операция в объёме: Лапаротомия по Пфанненштилю. Аднексэктомия слева. Резекция и ушивание правого яичника. Резекция большого сальника. Дренаж брюшной полости.

Послеоперационный период протекал без особенностей и осложнений. Дренажи убраны на 2 е сутки.

В послеоперационном периоде получала: инфузионную терапию, цефтриаксон, метрогил, династат, анальгин, прозерин, экстракт Алоэ, фемостон Конти, Поливит.

Рана зажила первичным натяжением. Швы сняты на 7 е сутки. Рубец спокоен и состоятелен.

На момент выписки состояние удовлетворительное. Жалоб нет.

^ Клинический диагноз : Пиосальпинкс слева. Эндометриоидная киста правого яичника.

Экспертный анамнез: больничный лист на 1 мес.


  1. Соблюдение режима питания, физической нагрузки, сна и отдыха, психоэмоциональный покой.

  2. Наблюдение у гинеколога по месту жительства.

  3. Дообследование на предмет инфекционного процесса эндометрия.

  4. Продолжить витаминотерапию («Поливит» по 1 т. 1 раз в сутки), рассасывающую терапию (Экстракт Алоэ – по 1 табл. 3 раза в сутки).

  5. Совместно с гинекологом по месту жительства провести коррекцию гормонозаместительной терапии с учётом гормонального фона.

ПРОГНОЗ

^ Прогноз для жизни – благоприятный.

Прогноз для здоровья – условно – благоприятный.

Прогноз относительно трудоустройства : больничный лист на 1 мес. Исключение поднятия тяжестей свыше 3 кг в течение 6 мес.

^ ИСПОЛЬЗОВАННАЯ ЛИТЕРАТУРА


  1. Макаров Р.Р., Габелов А.А. «Оперативная гинекология». – Ленинград, Медицина, 1977 р., 296 с.

  2. Машковский М.Д. «Лекарственные средства». – М., Новая волна, 2007 г., 1206 с.

  3. Савельева Г.М., Бреусенко В.Г. «Гинекология». – Москва, ГЭОТАР – МЕД,
2003 г., 472 с.

  1. Сметник В.П, Тумилович Л.Г. Оперативная гинекология: руководство для врачей. – М.: Медицинское информационное агентство, 2001.

  2. Хміль С.В., Кучма З.М., Романчук Л.I. «Гинекологiя». – Укрмедкнига, 1999 р., 538с.

  3. Лекционный материал

В гинекологии кисты яичников встречается довольно часто. Чаще всего их процесс образования приходится на детородный возраст. Причин для развития кисты существует несколько, но все они практически сводятся к нарушению гормонального фона у женщины. Киста яичника представляет собой полое образование в яичнике или на его стенке, заполненное жидкостью или кровью. Обычно данная опухоль носит доброкачественный характер, но не исключено, что при отсутствии правильного лечения, киста может переродиться в злокачественную. Своевременное посещение гинеколога предупредит риск развития осложнений и существенно сократит процесс выздоровления.

Симптомы заболевания

Большинство пациенток в чьей носит патологический характер, отмечают следующие симптомы:

Ноющие боли внизу живота, чаще всего с одной стороны. Данная боль может усиливаться при физической нагрузке или половом акте;
Болезненные и длительные менструации;
При росте кисты, а также ее перекруте отмечается тошнота, рвота, упадок сил, кратковременная потеря сознания;
Увеличение живота, частые позывы к дефекации появляются из-за роста опухоли и сдавливания соседних органов желудочно-кишечного тракта;
Длительное бесплодие появляется вследствие нарушения функции яичников.

При первых же симптомах недомогания рекомендуется обратиться в медицинский центр, где вам будет оказана помощь специалистов. Если женщины почувствовала острую боль и резкое снижение артериального давления, необходимо срочно вызывать скорую помощь и проводить экстренную госпитализацию.

Диагностика заболевания

Для того чтобы диагноз был точным, а лечение подобрано верно, необходимо в обязательном порядке провести диагностическое обследование. При первичном обращении к гинекологу врач выслушает ваши жалобы, проведет гинекологический осмотр в кресле и при необходимости сделает ультразвуковую диагностику. В ходе УЗИ врач определит все показатели органов малого таза в соответствии с днем цикла, а также выявит или исключит наличие кист яичника.

При наличии маленьких кист до одного сантиметра и не несущих опасность для здоровья женщины, врач может принять решение о наблюдении за данным образованием в течение последующих циклов. Диагностика заболевания является важным инструментом при постановке диагноза и выбора метода лечения.

Лечение заболевания

После получения всех диагностических и лабораторных анализов врач принимает решение о методике лечения. Консервативный метод лечения направлен на уменьшение и полное рассасывание кист яичника путем приема гормональных препаратов. При отсутствии эффективности от лечения гормонами, а также при наличии нефункциональных кист яичника обычно применяется хирургическое лечение. Главной целью хирургического вмешательства является удаление кисты яичника и максимальное сохранение детородных органов для дальнейшего планирования детей.

В современной гинекологии одним из самых эффективным методов борьбы с кистой яичника является лапароскопический метод лечения. Преимущество данного метода заключается в минимальном повреждении мягких тканей и быстром послеоперационном периоде. Путем небольших надрезов кожи размером 1,5 см вводятся инструменты и микроскопическая камера в область матки женщины. Через несколько месяцев на коже пациентки не останется и следа от надрезов. Цель операции максимально сохранить здоровую ткань яичника.

Наличие кист яичника носит разный характер. Для того чтобы вовремя выявить данное заболевание, необходимо регулярно посещать гинеколога. Своевременное обращение к врачу поможет предупредить риск появление осложнений, а также сохранить детородную функцию женщины. Обратившись в наш медицинский центр, вы гарантировано получите квалифицированную помощь опытных врачей. Наши гинекологи имеют большой опыт работы с заболеваниями репродуктивной системы женщины. Мы сделаем все, что от нас зависит, чтобы в вашей истории болезни киста яичника осталась в прошлом!